尿道下裂修復(fù)術(shù)中尿道海綿體成形的可行性、方法及其預(yù)防尿瘺的作用觀察

瞿曦 李先林 魏紅兵 榮建紅

摘要 目的：探究尿道下裂修復(fù)術(shù)中尿道海綿體成形的可行性、方法及其預(yù)防尿瘺的作用。方法：人為誘導(dǎo)30只先天性尿道下裂兔，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予Duplay術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組給予Duplay聯(lián)合尿道海綿體成形術(shù)治療，比較兩組尿瘺發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組尿瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：尿道海綿體成形術(shù)可有效修復(fù)尿道下裂且有助于預(yù)防尿瘺。

關(guān)鍵詞 尿道下裂;尿道海綿體成形;尿瘺

尿道下裂是臨床上泌尿科常見(jiàn)的男性泌尿生殖器畸形，在男性先天性疾病發(fā)病率中僅次于隱睪癥，疾病特征為尿道異常開(kāi)口于陰囊腹、陰莖或會(huì)陰。尿道下裂的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但可能與內(nèi)分泌紊亂、雌激素受體異常、基因突變、環(huán)境污染等有關(guān)。尿道下裂患者排尿困難，給其心理和身體造成了嚴(yán)重的影響，也給家庭及個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和思想負(fù)擔(dān)[1]。目前尿道下裂的手術(shù)治療方式有300多種[2]，但各有利弊。其中，陰莖皮管尿道成形術(shù)（Duplay術(shù)）為常見(jiàn)的二期手術(shù)治療小兒尿道下裂的方法，但術(shù)后可能發(fā)生尿瘺等不良并發(fā)癥。為避免發(fā)生尿瘺，臨床上已使用多種材料作為防滲漏保護(hù)層覆蓋再造尿道，如鞘膜瓣、肉膜瓣等。據(jù)報(bào)道，尿道板兩側(cè)的分叉纖維條索樣組織其實(shí)是尿道海綿體，雖然其發(fā)育不良但成活力強(qiáng)且血供豐富，能夠向中央合并覆蓋在再造尿道的表面，可作為再造尿道的防漏層[3]。為探究尿道下裂修復(fù)術(shù)中尿道海綿體成形的可行性、方法及其預(yù)防尿瘺的作用，本研究使用30只人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

通過(guò)飼喂孕兔非那雄胺，人為誘導(dǎo)30只雄性新西蘭白兔為先天性尿道下裂兔，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組巧只。兩組體重、病情狀況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

誘導(dǎo)成功標(biāo)準(zhǔn)：尿道開(kāi)口位于陰莖中、遠(yuǎn)段，4月齡時(shí)稱重，體重2.25～2.65kg。

治療方法：實(shí)驗(yàn)組采用Duplay+尿道海綿體成形術(shù)修復(fù)尿道下裂，具體方法：縱行切開(kāi)尿道板兩側(cè)，近端環(huán)繞尿道外口的近端成“U”形，遠(yuǎn)端至陰莖頭中段，在陰莖頭包皮連接處標(biāo)記好橫行切口，隨后依設(shè)計(jì)切開(kāi)至淺筋膜層，剝離尿道板的兩側(cè)緣并放入10號(hào)導(dǎo)尿管，然后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尿道板使其包裹導(dǎo)尿管并將其縫合使之形成尿道。在白膜的表面將尿道板的海綿體從外向內(nèi)剝離，將左側(cè)翻轉(zhuǎn)至右側(cè)并縫合，同樣將右側(cè)翻轉(zhuǎn)至左側(cè)并縫合，左右兩側(cè)呈疊瓦狀并覆蓋在再造尿道的表面。最后剝離形成包皮瓣，其中一側(cè)部分祛除表皮形成肉膜瓣，穿過(guò)對(duì)側(cè)皮縫合，覆蓋在再造尿道表明，作防滲漏層;另外一側(cè)和其皮緣縫合并關(guān)閉創(chuàng)面。對(duì)照組采用Duplay術(shù)修復(fù)尿道下裂，除完成尿道成形術(shù)后不做尿道海綿體成形，其余同實(shí)驗(yàn)組操作。此外，為避免感染，所有手術(shù)前30min及手術(shù)后均于后肢肌內(nèi)注射青霉素鈉20萬(wàn)U。為防止動(dòng)物撕咬手術(shù)部位導(dǎo)致副損傷，手術(shù)完畢立即拔除支架管。手術(shù)后每天用0.5%碘伏及0.05%醋酸氯己定溶液沖洗會(huì)陰及手術(shù)區(qū)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)效果并統(tǒng)計(jì)尿瘺的發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)，p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

30只先天性尿道下裂兔術(shù)后尿道下裂均得到顯著改善。實(shí)驗(yàn)組尿瘺發(fā)生率為。，明顯低于對(duì)照組的26.7%（4只），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=4.62，P=0.032，p<0.05）。

討論

尿道下裂是男性泌尿生殖系最常見(jiàn)的先天畸形，發(fā)病率為1/3000此病屬隱性遺傳，正常情況下，當(dāng)胚胎第7周后尿道皺襞自尿道近端逐漸向龜頭端融合成一管形即尿道，這一過(guò)程有賴于胚胎性腺分泌的雄性激素，也取決于胚胎尿道溝及皺襞對(duì)睪酮的反應(yīng)。當(dāng)尿道皺襞形成管形發(fā)生障礙時(shí)即導(dǎo)致尿道下裂。目前，研究者們對(duì)于尿道下裂的具體發(fā)生機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，但尿道下裂的特征性缺陷可能由多種因素導(dǎo)致，如內(nèi)分泌紊亂、雌激素受體異常、基因突變、環(huán)境污染等。

尿道下裂患者的典型臨床表現(xiàn)包括兩個(gè)方面：①尿道口異位：尿道口可能出現(xiàn)在正常尿道口近端到會(huì)陰尿道部的任何部位，此外，部分尿道口有狹窄。②包皮分布異常：陰莖頭腹側(cè)包皮未能在中線融合，故呈V形缺損，包皮系帶缺如、全部包皮轉(zhuǎn)移至陰莖頭背側(cè)呈帽狀堆積。

尿道下裂可能造成的危害包括以下兩個(gè)方面：①身體影響：可能影響患者陰莖的正常發(fā)育，導(dǎo)致陰莖過(guò)于短小。②心理影響：如果患者小時(shí)候患有尿道下裂，成年后依然會(huì)有記憶，給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)。

目前，尿道下裂的治療手段主要是手術(shù)矯正。手術(shù)治療須先切除陰莖腹側(cè)纖維素，糾正陰莖下屈畸形，完全伸直陰莖，并促使尿道成形，使其開(kāi)口位置盡可能接近正常。治療尿道下裂的手術(shù)方法有300多種，如Duplay術(shù)、尿道板切卷管術(shù)（TIP）等。但由于不同手術(shù)人員熟練程度不同，并發(fā)癥發(fā)病率較高，約6%～30%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿瘺，發(fā)生的原因可能為組織缺血壞死、縫合技術(shù)不高、繼發(fā)感染或張力過(guò)大。

為了減少尿瘺的形成，研究者們嘗試了多種改良方式，最有效的方法是在皮膚和再造尿道之間加入防滲漏保護(hù)層，常用的材料包括去表皮的包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等，但均可能發(fā)生血腫、陰莖扭轉(zhuǎn)、壞死、水腫等不良反應(yīng)。

近年來(lái)有報(bào)道稱尿道板兩側(cè)的分叉纖維條索樣組織其實(shí)是尿道海綿體，雖然其發(fā)育不良但成活力強(qiáng)且血供豐富，能夠向中央合并覆蓋在再造尿道的表面，可作為再造尿道的防漏層為避免尿瘺的發(fā)生。本研究通過(guò)觀察及統(tǒng)計(jì)30只人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔分別予以傳統(tǒng)Duplay術(shù)和Duplay+尿道海綿體成形術(shù)后的手術(shù)效果和統(tǒng)計(jì)尿瘺的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)均可治療尿道下裂，但與Duplay術(shù)術(shù)后尿瘺發(fā)生率26.7%相比，Duplay+尿道海綿體成形術(shù)術(shù)后無(wú)尿瘺發(fā)生，表明尿道海綿體成形術(shù)可顯著減少尿瘺的發(fā)生。

由于正常陰莖和尿道下裂可能存在一定的解剖差異，本研究未使用手術(shù)制造的尿道下裂兔模型而是人為誘導(dǎo)的先天性尿道下裂兔模型為對(duì)象。雖然本研究樣本量較小，但是一定程度上能夠說(shuō)明尿道海綿體成形術(shù)有助于避免尿瘺并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]徐國(guó)順，倪建鑫，薛慶，等.尿道下裂流行病學(xué)及其危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（30）：3827-3834.

[2]張濰平.尿道下裂手術(shù)治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題[J].臨床小兒外科學(xué)雜志，2016，15（5）：417-419.

[3]Bhat，Sabharwal K，Bhat M，et al.Outcome oftubularized incised plate urethroplasty withspongioplasty alone as additional tissuecover：A prospective study[J].Indian J Urol，2014，30（4）：392-397.