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    腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略研究

    2013-01-24 16:10:00楊明祥
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2013年14期
    關(guān)鍵詞:復(fù)雜性膽囊炎膽道

    楊明祥

    湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院肝膽外科,湖北 應(yīng)城 432400

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略研究

    楊明祥

    湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院肝膽外科,湖北 應(yīng)城 432400

    目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略。方法:采用回顧性方法研究179例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)臨床資料。結(jié)果:所有患者均完整或大部切除膽囊,無(wú)一例術(shù)后死亡,術(shù)后并發(fā)癥10例,其中腹腔引流管出血1例,膽瘺2例,肝性黃疸伴膽管炎2例,急性水腫性胰腺炎1例,右肋緣下Trocar穿刺孔出血1例,頸胸部較重皮下氣腫1例,切口脂肪液化伴感染2例,大部分并發(fā)癥經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論:腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn),但只要嫻熟掌握LC的手術(shù)方法、技能,腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是可行的,相對(duì)安全的。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,可以有效地防治并發(fā)癥。

    腹腔鏡膽囊切除術(shù);并發(fā)癥;預(yù)防策略

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性病變的 “金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)[1],其在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)的適應(yīng)證放寬,一些復(fù)雜性膽囊腹腔鏡下切除不再是LC的手術(shù)禁忌證?,F(xiàn)將2009年1月至2013年3月我院收治的179例復(fù)雜性膽囊的手術(shù)治療情況報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 179病例中,男98例,女81例,年齡36~73歲,平均年齡(54.6±7.1)歲。急、慢性膽囊炎,膽囊積膿,膽囊結(jié)石頸部嵌頓86例,膽囊十二指腸瘺6例,慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石19例,慢性萎縮性膽囊炎11例,膽囊良性病變6例,其中比較復(fù)雜的膽囊,膽道和血管的變異14例,肝硬化門脈高壓3例?;颊咴卺t(yī)院住院時(shí)間為3~17天,平均6天。

    1.2 手術(shù)方法 治療組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,采用德國(guó)Wolf腹腔鏡,奧爾森四標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)孔的方法。在本組病例中,成功完成LC 167例,其中28例有效轉(zhuǎn)換,被動(dòng)轉(zhuǎn)移7例,8例腹部相應(yīng)的操作兩次,膽囊切除術(shù)153例,大部切除術(shù)22例,文丘里噴嘴腹腔引流61例。

    2 結(jié)果

    所有復(fù)雜膽囊患者進(jìn)行完全或大部切除術(shù),手術(shù)時(shí)間40~130分鐘,平均手術(shù)時(shí)間是96分鐘。術(shù)后無(wú)死亡病例,術(shù)后并發(fā)癥低于1O例,腹腔引流管出血1例,2例膽瘺,肝性黃疸,膽管炎2例,1例急性水腫型胰腺炎,1例套管肋緣下穿刺部位出血。重型頸部胸部皮下氣腫1例,切口脂肪液化感染2例,經(jīng)保守治療治愈2例腹部手術(shù)證實(shí)膽囊三角滲血,電燒傷鈦夾下鉤膽囊內(nèi)膽汁泄漏。。

    3 討論

    膽囊三角充血,水腫和周圍致密粘連,膽道解剖變異引起的急性和慢性炎癥,血管畸形構(gòu)成復(fù)雜的膽囊的主要因素[2]。膽囊三角卡羅爾不清,膽囊動(dòng)脈出血和術(shù)后膽道收縮背面損傷。由于膽囊的復(fù)雜性,操作要精細(xì)。嘗試完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù),保留微創(chuàng)手術(shù),必要時(shí),大部切除術(shù)之前,如發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,果斷和及時(shí)的轉(zhuǎn)換開腹。處理的復(fù)雜性困難的膽囊,本組80.4%的病例為急性和慢性化膿性膽囊炎,結(jié)石嵌頓,炎癥導(dǎo)致Catol三角“三級(jí)管壺腹”結(jié)構(gòu)不清晰,膽囊管可變縮短,操作如過(guò)度很容易誤判引起的膽管,肝外膽管損傷。Calot三角應(yīng)準(zhǔn)確找到底部壺腹部開窗單獨(dú)操作,與不同的膽囊管牽引和放松的狀態(tài),觀察膽道結(jié)構(gòu)。本組2例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)密集膽囊周圍炎性粘連,存在內(nèi)部膽囊瘺。膽囊內(nèi)瘺術(shù)前缺乏特異性的臨床癥狀和體征,難以作出明確診斷,大多數(shù)操作由于操作的復(fù)雜性[3],增加并發(fā)癥的發(fā)生。

    研究中有2例膽囊十二指腸瘺,鈍性分離膽囊周圍粘連,術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺,包括2例直徑約2~3毫米的腹腔鏡腸瘺裁剪,1例直徑約4毫米,修復(fù)開放活躍,恢復(fù)良好。3例慢性萎縮性膽囊炎,膽囊術(shù)前B超≤3×2×2毫米,壁厚≥5毫米,膽汁影子消失,可作出明確診斷。其中2例膽囊萎縮,膽囊管消失,極易引起高膽管損傷,在治療中膽囊頸部鈦夾裁剪或結(jié)扎endoloop。術(shù)前全面檢查是必要的[4],以防止并發(fā)癥。包括超聲,CT,ERCP和MRCP檢查,必要時(shí)要了解膽囊和膽道,估計(jì)LC的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

    在臨床中應(yīng)注意觀察患者的生命體征,包括體溫,心率,呼吸,血壓,有沒(méi)有腹脹,腹部體征,無(wú)黃疸,如有應(yīng)及時(shí)治療。

    總之,嚴(yán)格遵循基本原則和操作規(guī)則,掌握手術(shù)適應(yīng)癥,掌握預(yù)防并發(fā)癥的技術(shù)和方法,及時(shí)轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù),術(shù)后根據(jù)病情,密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,能有效地防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生。

    [1]鄧宏武.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石嵌頓和膽囊萎縮85例體會(huì) [J].腹部外科,2004,17(1):52-53.

    [2]馬富平,王德盛,安東均等.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)可行性研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2005,8(7):1028-1029.

    [3]朱江帆.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷及其現(xiàn)代治療 [J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(6):407-411.

    [4]李立波,李君達(dá),蔡秀軍等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復(fù)效果的因素[J].中華普通外科雜志,2003,18:263-265.

    R657.4

    A

    1007-8517(2013)14-0106-01

    2013.04.28)

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