健康扶貧的治理困境與優(yōu)化路徑

楊 霞

（山西大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，太原 030006）

黨的十九次全國人民代表大會報(bào)告明確提出，要按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系?！盵1]近幾年來，國家高度重視民生政治的改善，進(jìn)一步完善社會保障制度，為此提出了一系列政策，2016年6月21日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》，之后又提出“健康中國2030”規(guī)劃，全面推進(jìn)和落實(shí)健康扶貧工作。貧窮問題實(shí)際上是作為發(fā)展的問題而存在的，貧窮是發(fā)展的障礙。隨著現(xiàn)代人生活水平的不斷提高，患癌癥等大型疾病的風(fēng)險(xiǎn)也呈上升趨勢。山西省政府調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，山西省共有232萬貧困人口，災(zāi)難性支出和因病致貧、因病返貧的發(fā)生率整體較高。而我國貧困人口整體基數(shù)大，醫(yī)療服務(wù)壞境差、保障水平低，呈現(xiàn)“一人生病全家倒”的生活狀態(tài)，有時(shí)候甚至牽連代際家庭。因此，健康問題導(dǎo)致的貧困仍然是潛在影響實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)影響人們的生活質(zhì)量。目前，我國因病致貧、因病返貧問題突出，因此，對貧困地區(qū)人口的健康保障以及衛(wèi)生服務(wù)可及性等問題不容忽視。

一、“健康扶貧”的基本內(nèi)涵

目前，我國對“健康扶貧”的基本內(nèi)涵尚未形成統(tǒng)一的結(jié)論，大多數(shù)學(xué)者從健康扶貧的內(nèi)容入手進(jìn)行研究。馮莉鈞認(rèn)為，健康扶貧包括的含義有很多種，例如，建立健全的醫(yī)療保障機(jī)制、大幅度宣傳健康意識和健康促進(jìn)工作、樹立以預(yù)防為主的疾病防控機(jī)制等[2]。學(xué)者李迎春對健康扶貧從不同角度進(jìn)行了闡釋，認(rèn)為，健康扶貧要堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)、以人為本，堅(jiān)持以人的需求為出發(fā)點(diǎn)[3]。從扶貧手段的角度來看，要注重針對性和綜合性；從機(jī)制的層面出發(fā)，既要注重物質(zhì)資源和資金力量的注入，又要注重貧困人口工作能力的培養(yǎng)，從權(quán)利、機(jī)會、自主能力等方面予以支持；從宣傳的層面來看，既要注重基本醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的提高，又要注重健康生活意識的培養(yǎng)與宣傳，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和生活方式，堅(jiān)持健康的飲食等。堅(jiān)持貧困人口的主體意識和能力的培養(yǎng)，變對貧困者的生存支持為發(fā)展支持。學(xué)者胡鞍鋼、孟慶國主要從健康權(quán)利缺失的角度出發(fā)解釋健康扶貧的含義，他們把健康看做一種健康權(quán)，每個(gè)人都公平享有這種權(quán)利。他們認(rèn)為，“健康扶貧”是居民參與健康保障的機(jī)會喪失，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力被剝奪[4]，由此導(dǎo)致健康水平低下，進(jìn)一步導(dǎo)致居民收入減少、貧困的發(fā)生和加劇。

因此，根據(jù)學(xué)者們的研究可以歸納出，健康扶貧是把與健康有關(guān)的一切納入到健康扶貧體系，著眼于制度層面和現(xiàn)實(shí)生活層面，從主觀意識形態(tài)和自身能力培養(yǎng)出發(fā)來研究如何提高人民的健康生活水平，目的是減輕貧困人口由于疾病造成的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群健康狀況差異，從而減少或者解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題，實(shí)現(xiàn)貧困人口的基本醫(yī)療保障、基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)，公平地享受衛(wèi)生計(jì)生扶貧政策。

二、“健康扶貧”治理體系的治理困境

（一）政府一手獨(dú)攬大權(quán)

首先，橫向?qū)用鏅?quán)責(zé)交叉。健康扶貧屬于國民大計(jì)，扶貧工作的開展必須由政府牽頭，衛(wèi)生部、人社部和民政部門作為健康扶貧政策的設(shè)計(jì)主體。但是，在政策制定的過程中各部門權(quán)責(zé)不清，尤其是在頂層設(shè)計(jì)層面。一方面，各部門都有制定宏觀政策和監(jiān)督的權(quán)力，就會出現(xiàn)政策制定的矛盾，形成交叉或者混亂；另一方面，部門與部門之間缺少必要的協(xié)商與溝通，造成政府內(nèi)部存在著政策交叉，在具體的工作實(shí)施過程中會出現(xiàn)推卸責(zé)任、互相推諉，從而造成政策實(shí)施的不順暢或者半途而廢。

其次，縱向?qū)用嫫x初衷。上級指揮政府和地方執(zhí)行政府共同構(gòu)成了健康扶貧體系的治理機(jī)構(gòu)，在健康治理的具體實(shí)踐過程中，他們既是合作關(guān)系又是博弈關(guān)系。上級政府實(shí)行健康扶貧，治理的目標(biāo)主要是從大局著手，目的是減少貧困人口患病的概率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)社會的穩(wěn)定與諧發(fā)展；而下級政府則是爭戴貧困縣的帽子以獲取上級政府的資金支持，應(yīng)付性地完成上級政府下達(dá)的命令，屬于交差式的完成任務(wù)。因此，在健康扶貧實(shí)踐的過程中，地方政府亂用健康扶貧的資源，轉(zhuǎn)變了扶貧的性質(zhì)，偏離了健康扶貧預(yù)定政策的初衷。地方政府不是把健康扶貧的資金用到貧困群眾身上，而是研究將上級政府所下發(fā)的資金如何最大化地使用出去，實(shí)現(xiàn)符合他們利益的帕累托最優(yōu)。從某種意義上說，消極脫貧是地方政府的一種理性選擇。

（二）商保公司智囊無處可施

政府與市場結(jié)合的目的是為了充分發(fā)揮各自優(yōu)勢、各盡其職，促進(jìn)健康扶貧政策的高效率運(yùn)作。然而，政府與市場合作的過程中仍然有一個(gè)非常突出的問題，即政府可以用有限的責(zé)任（社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余部分）來實(shí)現(xiàn)無限的健康風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移（商業(yè)保險(xiǎn)公司超額醫(yī)療費(fèi)用的比例賠付，有些地區(qū)甚至設(shè)計(jì)了上不登頂?shù)恼撸?。因此，在市場運(yùn)作過程中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)始終是一種風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者的角色，尤其是如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏對新環(huán)境的認(rèn)知，按照原有的管理方式努力追求保費(fèi)規(guī)模，則有可能在這個(gè)領(lǐng)域中陷入過度化競爭，必定會對其經(jīng)營帶來巨大隱患，甚至引發(fā)整個(gè)行業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，從而商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)運(yùn)作模式無從發(fā)揮。

商業(yè)保險(xiǎn)公司在政府手掌的控制下很難發(fā)揮自身優(yōu)勢，始終處于一種被動和消極的局面，有效參與市場競爭具有一定的困難。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司是按照政府制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行投標(biāo)，在這個(gè)過程中，政府不是選擇最優(yōu)最合適的商保公司，而是選擇的設(shè)定具有壟斷性，只會選擇少數(shù)大的公司。其次，商保公司參與程度有限，商保公司只是政府的委托代理機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)的過程中處于怎樣的地位，一直是爭議的焦點(diǎn)；有些地區(qū)以商保的管理經(jīng)驗(yàn)與能力不及社保機(jī)構(gòu)為由，排斥商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有效參與行為。最后，政府管理具有壟斷性。政府集權(quán)管理，社會保險(xiǎn)一定程度上具有運(yùn)行的封閉性和壟斷性等特征。政府實(shí)行以“官設(shè)、官管、官辦、官督”為特點(diǎn)的“管辦不分”的典型政府集權(quán)管理模式[5]。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司僅能在政府規(guī)定的框架范圍內(nèi)承辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，缺乏利益的驅(qū)動、保障和補(bǔ)償，限制了其自主性，違背了商業(yè)健康保險(xiǎn)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的原則。

（三）公民缺乏健康素養(yǎng)

健康素養(yǎng)指形成健康的知識和理念，掌握健康生活的基本技能，養(yǎng)成健康生活方式與行為三個(gè)方面的內(nèi)容，具體是指個(gè)人運(yùn)用獲取和理解的有關(guān)健康信息來維護(hù)和促進(jìn)自身健康的一種能力。一方面，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件差，農(nóng)民不重視自己的健康問題，沒有樹立積極健康的生活觀念；另一方面，由于醫(yī)療領(lǐng)域信息不對稱的特殊性，貧困地區(qū)人口缺乏健康信息資源獲取的能力。遇到一些小病不去治療，小病演變成大病；大病更是一拖再拖，逐漸演變成了一種災(zāi)難性支出。有一些病更是由于缺乏健康常識造成了死亡，比如，心梗要吃救心丸，家里若提前備好，病人就會有很大的存活幾率。好多人在參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，對如何報(bào)銷、報(bào)銷什么、報(bào)銷比例等基本信息都不清楚，參保人員缺乏主動性，不去了解和關(guān)注政策，對于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鸾Y(jié)余情況和報(bào)銷數(shù)額不清楚，而每年上繳的費(fèi)用用途和去向又沒有公布，大部分貧困人口對其采取一種漠視的態(tài)度。中國社會正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期，利益分化與沖突不斷加劇，沒有制度性的政治參與，又缺少順暢的利益表達(dá)機(jī)制，那么就難以維護(hù)公民的利益。由于公民利益表達(dá)制度的滯后性、公眾政治參與意識的淡薄、公民合理合法的利益訴求無法通過制度化的政治參與來得到滿足，必然會出現(xiàn)非制度化的政治參與方式，從而激化政府與公民之間的矛盾，導(dǎo)致社會逐漸失序。

三、“健康扶貧”治理體系的優(yōu)化路徑

（一）政府積極配合

首先，各部門加強(qiáng)溝通。衛(wèi)生部和扶貧辦負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)各部門的實(shí)施工作，制定具體的實(shí)施方案和考核辦法，定期組織考核評估，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，督促各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。扶貧辦和民政部門要嚴(yán)格審核醫(yī)療保障扶貧對象的資格，按照相關(guān)要求做好貧困人口醫(yī)療保障對象的身份認(rèn)定、證件發(fā)放、信息錄入等相關(guān)工作，及時(shí)提供有關(guān)的資料，方便快捷落實(shí)各項(xiàng)保障待遇、制定完善的醫(yī)療救助政策。人社部要加強(qiáng)資金監(jiān)督管理，嚴(yán)控資金風(fēng)險(xiǎn)，定期分析資金使用情況，確保資金安全運(yùn)行，落實(shí)基層醫(yī)療單位空崗補(bǔ)員及全科醫(yī)生特崗計(jì)劃等工作。

其次，明確政府與市場的邊界。應(yīng)堅(jiān)持政府的宏觀政策指導(dǎo)與市場運(yùn)作優(yōu)勢機(jī)制相結(jié)合，調(diào)動和整合各方面的力量與資源，一方面積極爭取財(cái)政資源的支持，另一方面尊重市場經(jīng)濟(jì)制度的優(yōu)勢，各盡所能，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，構(gòu)建社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相互配合、相互補(bǔ)充、共同發(fā)展的醫(yī)療保障模式。因此，要明確政府和市場各自的邊界和責(zé)任，政府扮演好政策制定和宏觀監(jiān)督者的角色，針對全年性的大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的內(nèi)容開展年度考核，市場機(jī)制要充分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，通活的商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）商保公司展現(xiàn)多元魅力

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以保證基金運(yùn)作安全。商業(yè)保險(xiǎn)公司具有較強(qiáng)的基金管理能力和保值增值的功能，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，可以充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司專業(yè)化的服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控等優(yōu)勢，將社會保險(xiǎn)基金由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行市場化運(yùn)作，以提高基金保值增值效率，有效應(yīng)對通貨膨脹的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，管辦分離，提高管理效率。政府部門進(jìn)行宏觀管理，做好宏觀政策的調(diào)控者角色，可以管政策的執(zhí)行、管制度的設(shè)計(jì)、管標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃，但不參加具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)和資金管理。管辦分離的機(jī)制，一方面使得政府從繁雜的補(bǔ)償結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)中解脫出來，減輕政府工作壓力，節(jié)約政府開支；另一方面有利于提高政府管理效率和增強(qiáng)市場多元魅力。

最后，實(shí)行聯(lián)合辦公。政府與商保公司在操作大病保險(xiǎn)實(shí)踐的具體事宜時(shí)，需要單獨(dú)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)自己的窗口，辦公地點(diǎn)也要統(tǒng)一；運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，建立一站式服務(wù)窗口和結(jié)算平臺，讓參保人員清楚地明確自己的費(fèi)用、報(bào)銷情況，做到數(shù)據(jù)公開、效率公平；堅(jiān)持信息的共享，打破各階段的信息壁壘，提高信息共享服務(wù)水平，從而不斷提高醫(yī)療服務(wù)的效率和水平。

（三）公民成就健康管理

大力宣傳自我健康管理的重要性和大病帶來風(fēng)險(xiǎn)的災(zāi)難性，大力進(jìn)行健康生活方式的教育和宣傳。一方面，要注重平時(shí)自我身心調(diào)理和養(yǎng)成健康良好的心態(tài)，注重緩解自身的工作壓力和人際交往壓力，優(yōu)化自身的整體機(jī)能，把健康管理作為自己人生的一種目標(biāo)，每個(gè)人都樹立起健康管理的意識；另一方面，要按時(shí)進(jìn)行健康科學(xué)的體檢，提前進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測和評估，減少和降低疾病引發(fā)的貧困。堅(jiān)持預(yù)防為主，而不是當(dāng)疾病發(fā)生之后再進(jìn)行治療，積極對影響健康狀況的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、評估 和干預(yù)。