穴位埋線對共濟失調(diào)型腦性癱瘓患兒 站位平衡及步行能力的影響

趙伊黎,金炳旭△,趙 勇,何雙菲,候書靈,周 園

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528200；2.懷化市第一人民醫(yī)院,湖南 懷化 418000； 3.湛江市婦幼保健院,廣東 湛江 524000)

腦性癱瘓(Cerebral palsy)，簡稱腦癱,是最常見的兒童運動障礙性疾病[1]，患兒運動障礙類型、嚴(yán)重程度與腦損傷部位和面積有關(guān)[2]。共濟失調(diào)型腦癱是嬰幼兒期損傷小腦、椎體系和椎體外系后出現(xiàn)的運動協(xié)調(diào)障礙、感覺障礙等為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群[3]，約占腦癱總發(fā)病率的5%～10%[4]。本類型腦癱患兒智力損傷輕微，而嚴(yán)重的運動障礙常給入學(xué)造成困擾[5]。目前共濟失調(diào)型腦癱的治療臨床上仍是艱巨的任務(wù)，重點還是提高患兒的平衡和運動協(xié)調(diào)能力[6-7]。近年來針灸療法在腦癱的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究表明，針灸與現(xiàn)代康復(fù)方法相結(jié)合，可促進腦癱患兒運動功能發(fā)育，促進損傷腦組織修復(fù)[8-9]。筆者于2016年5月—2017年10月在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用穴位埋線治療共濟失調(diào)型腦癱，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年5月至2017年10月期間，在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科門診康復(fù)的共濟失調(diào)型腦癱患兒30例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組年齡最大8歲7個月，最小5歲4個月，平均年齡(80.2±11.4)個月;男性10例，女性5例;7例母孕期有先兆流產(chǎn)史或感冒史，3例出生后有病理性黃疸病史，2例有宮內(nèi)胎兒窘迫史，1例胎膜早破，2例孕期產(chǎn)檢提示羊水少;10例頭顱MRI或者CT提示有小腦萎縮或發(fā)育不良， 5例頭顱MRI未見明顯異常(3例頭顱PET-CT提示小腦神經(jīng)元代謝功能降低，2例未行PET-CT檢查);GMFCS：Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級8例。觀察組年齡最大8歲10個月，最小5歲7個月，平均年齡(81.3±11.9)個月;男性11例，女性4例;8例母孕期有先兆流產(chǎn)史或感冒史，4例出生后有病理性黃疸病史，1例有宮內(nèi)胎兒窘迫史，1例胎膜早破，1例孕期產(chǎn)檢提示羊水少;12例頭顱MRI或者CT提示有小腦萎縮或發(fā)育不良，3例頭顱MRI未見明顯異常(2例頭顱PET-CT提示小腦神經(jīng)元代謝功能降低，1例未行PET-CT檢查);GMFCS：Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ級9例。兩組患兒年齡、性別、病因、頭顱影像學(xué)和GMFCS分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》中共濟失調(diào)型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合共濟失調(diào)型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡5～10歲；③粗大運動功能分級(GMFCS)Ⅰ～Ⅲ級；④近半年未在康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)治療；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入組前半年仍在康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)治療；②埋線治療局部有皮膚病、炎癥或潰瘍、破損；③有糖尿病及其他各種疾病導(dǎo)致皮膚和皮下組織吸收和修復(fù)功能障礙；④有先天性遺傳代謝疾??；⑤有嚴(yán)重心肺疾患。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 本組給予常規(guī)康復(fù)治療方法，包括運動療法、健脾益腎通督按摩和頭針療法。

運動療法：參照《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜(第3版)》第3章內(nèi)容[10]，結(jié)合患兒發(fā)育水平制定個體化訓(xùn)練方法。主要訓(xùn)練內(nèi)容：①髖關(guān)節(jié)控制能力及負重能力訓(xùn)練；②跪位立直及跪位平衡訓(xùn)練；③從坐位到站位姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；④站位立直及站位平衡訓(xùn)練；⑤行走訓(xùn)練。每次40 min，每日1次，每周6次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

健脾益腎通督按摩：參照《兒童運動發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》第6章內(nèi)容[10]，結(jié)合患兒發(fā)育水平選擇按摩手法。主要按摩手法有：①補脾土、分推腹陰陽、捏脊、揉按中脘和足三里；②背部膀胱經(jīng)、督脈循經(jīng)揉推、腰段節(jié)段性按摩及下肢三線刺激按摩。每次30 min，每日1次，每周6次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

頭針療法[11]：以焦氏頭針為主，主穴取運動區(qū)、感覺區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)。配穴：伴智力低下取智九針。操作：選取0.30 mm×25 mm～40 mm一次性針灸針，針尖與頭皮水平線呈15°～ 30°，快速進針后將針體推進至帽狀腱膜下20～35 mm，留針2 h，留針期間捻轉(zhuǎn)行針3次，每次2 min，間隔30 min，隔日1次，每周3次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線治療。

取穴：百會、腦戶、腦空、環(huán)跳、承扶、伏兔、足三里和腎俞，每次選6～8個穴位。材料器具：華佗牌多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA縫線(4～0，1.5 cm)、一次性使用換藥包、一次性使用無菌注射針(0.7×32TWLB)。操作：將線體經(jīng)注射針頭針尖處穿入，1/3線體留在針尖外，患兒取合適體位，常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者右手持注射針頭，對準(zhǔn)穴位刺入一定深度后拔出注射針，局部按壓止血(頭部穴位用棉球按壓3～5 min)，并用無菌敷貼覆蓋，4 h后揭去無菌敷料。頭部穴位進針后平刺8～10 mm，其余穴位直刺5～8 mm。每周1次，6周為一療程，療程間隔1周，共治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 粗大運動功能評估 粗大運動功能評估(Gross Motor Function Measure，GMFM)[12]量表包括88項，分為A(臥位與翻身)、B(坐位)、C(爬與跪)、D(站立位)、E(行走與跑跳)5個能區(qū)，A能區(qū)計51分，B能區(qū)計60分，C能區(qū)計42分，D能區(qū)計39分，E能區(qū)計72分，均按滿分100分進行折算。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時由專業(yè)評估人員各評估1次。

1.6.2 足底壓力測試 采用GaitView足底壓力測試儀，檢查前患兒放松休息5 min，裸足站立在測試區(qū)域，雙手自然下垂，雙眼平視前方，測試時間10 s，由GaitViewPro2.0軟件系統(tǒng)分析患兒靜態(tài)重心移動范圍。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時由專業(yè)評估人員各評估1次，每次檢測3次，取平均值。

1.6.3 腦癱患兒粗大運動功能分級系統(tǒng) 腦癱患兒粗大運動功能分級系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)[13]量表是根據(jù)腦癱患兒運動功能隨年齡變化的規(guī)律所設(shè)計的分級系統(tǒng)，能較為客觀地反映腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育情況。GMFCS共分為5個級別(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級)的最高能力描述，級別越高代表運動功能越差。全部患兒均于治療前、治療結(jié)束時由專業(yè)評估人員各評估1次。

1.6.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以日常生活活動能力(Activities of daily living,ADL)有效值評定患兒臨床療效[14-15]。ADL共50項，≥5歲的標(biāo)準(zhǔn)：ADL評分=100分。無效：ADL有效值<30；有效：ADL有效值為30～50或原始反射消失或異常姿勢改善；顯效：ADL有效值>50或運動功能提高≥2個運動階段(抬頭、翻身、坐、爬、跪、站、走各代表1個運動階段)；正常化：粗大運動基本接近同齡兒童，無異常姿勢，較大兒童能進入正常幼兒園或小學(xué)生活，活動基本正常。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GMFM評分比較

兩組治療前GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后兩組患兒GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)評分較治療前均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療結(jié)束時GMFM的D能區(qū)和E能區(qū)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組治療前后足底壓力測試比較

兩組治療前足底壓力測試(靜態(tài)重心移動范圍)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后兩組患兒足底壓力測試結(jié)果較治療前均有不同程度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，治療結(jié)束時組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對照組。見表2。

表1 兩組患兒治療前后GMFM評分比較分)

注：與治療前比較,1)P<0.01;與對照組比較,2)P<0.05

表2 兩組患兒治療前后足底壓力測試比較

注：與治療前比較,1)P<0.01；與對照組比較,2)P<0.05

2.3 兩組治療前后GMFCS分級比較

兩組治療前GMFCS分級比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示具有可比性。治療后觀察組GMFCS分級與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組比較P<0.05,提示觀察組療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFCS分級比較 (例)

2.4 兩組臨床療效比較

對照組總有效率80%，治療組總有效率為93.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較,1)P<0.05

3 討論

腦癱患兒需要終生康復(fù)介入，治療最終目的是患兒能最大程度的獲得生活自理能力，甚至參與一些力所能及的工作，融入正常社會生活[16]。我國近年調(diào)查結(jié)果顯示，腦癱的發(fā)病率約為2‰[17]，致殘率為42%～45%[18]。腦癱的治療仍然是一個世界性的難題，而共濟失調(diào)型腦癱的康復(fù)尤其困難[19]。

小腦的基本功能是協(xié)調(diào)運動，對維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力有重要作用[20]，嬰幼兒小腦損傷后常常導(dǎo)致患兒肌張力低下、運動協(xié)調(diào)功能障礙、眼球震顫和構(gòu)音困難等障礙，尤其對患兒獲得獨立步行能力困難重重。目前尚無治療小腦性共濟失調(diào)的特效藥物，康復(fù)訓(xùn)練仍是主要的治療方法[21]。

穴位埋線療法是一種復(fù)合型治療方法，一方面有腧穴的特異功效，另一方面也有多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA縫線的作用，能“制其神，令其易行”和“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”,具有較針刺更加強烈、較留針作用更持久的功效。現(xiàn)代研究證實，穴位埋線療法使組織器官的活動能力加強，血液循環(huán)及淋巴回流加快，局部新陳代謝增強, 其營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，尤其適用于慢性疾病的治療[22]。

共濟失調(diào)型腦癱屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”范疇，多由先天稟賦不足，腎源虧虛，后天脾之不足，氣血生化無源，致腦髓不充、筋脈失養(yǎng)所致。頭為諸陽之會，通過經(jīng)脈、經(jīng)別以及陰經(jīng)與陽經(jīng)的表里關(guān)系，頭部發(fā)際區(qū)與十二經(jīng)脈之間發(fā)生直接或間接的聯(lián)系。因此，治療腦源性疾病多選用頭部穴位。百會穴位于巔頂，為手足三陽經(jīng)和督脈之會，現(xiàn)代研究表現(xiàn)，百會能相對“特異”地作用于腦[23]，腦戶穴為入腦之門戶、督脈和膀胱經(jīng)之交會穴，具有調(diào)節(jié)腦功能的功效，腦空穴可促進頸部血液循環(huán)，增加腦部供血[24]，此二穴均位于小腦在頭部發(fā)際區(qū)的投影區(qū)，通過穴位埋線療法對小腦產(chǎn)生強大且持久的刺激作用，抑制其病理改變，促進小腦自我修復(fù)，達到治療目的。腎俞位于腰部，內(nèi)腎之背俞穴，足三里是足陽明胃經(jīng)腧穴、胃的下合穴，“合治內(nèi)府”，可調(diào)理脾胃、培補后天，二穴合用共奏調(diào)補脾腎之功效，使氣血生化有源，腦髓充養(yǎng)。環(huán)跳是足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)的交會穴、承扶為足太陽之經(jīng)穴、伏兔為足陽明之經(jīng)穴，此三穴常用來治療下肢痿痹等癥狀[25]，中醫(yī)理論認(rèn)為“經(jīng)脈所過、主治所及”，通過穴位埋線持續(xù)刺激以提高背腰部及下肢肌力，為患兒獲得獨行能力奠定基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，兩組共濟失調(diào)型腦癱患兒GMFM(D、E能區(qū))評分均有不同程度提高，說明兩組治療方法均能明顯改善共濟失調(diào)型腦癱患兒的站立位和步行能力，同時，足底壓力測試(靜態(tài)重心移動范圍)結(jié)果亦有提高，說明對患兒站位靜態(tài)平衡能力亦有良好的促進作用；觀察組GMFCS分級水平及臨床有效率較對照組顯著高于對照組(P<0.05)，說明穴位埋線治療本病是有效的，可以改善共濟失調(diào)型腦癱患兒站位平衡及步行能力。

本研究不足之處：由于受病例特點和其他不可控因素限制，納入病例數(shù)較少，缺乏長時間隨訪數(shù)據(jù)，需要進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，對比觀察兩種治療方法的長期臨床效果。