多次體外電擊除顫在冠心病心臟驟?；颊邠尵戎械呐R床效果觀察

趙欣

心臟驟停使心臟失去泵血功能，肺、腦、腎等全身重要臟器血液供應停止，10 s內患者即會出現(xiàn)意識喪失，臨床最佳搶救時間為4 min，搶救進行越早，患者越受益，搶救成功率越高[1]。但在實際工作中，由于受距離、交通、發(fā)現(xiàn)不及時等因素限制，心臟驟停搶救成功率較低；因此，尋求一種科學有效的搶救方法，對提高心臟驟停患者搶救成功率意義重大。心肺復蘇術是目前臨床常用的搶救方法，能夠快速恢復心肌收縮和呼吸，重建機體循環(huán)；但徒手心肺復蘇易受操作者操作質量影響，導致?lián)尵瘸晒β什桓?，同時還易造成患者胸骨骨折等搶救并發(fā)癥發(fā)生[2]。電擊除顫是利用除顫儀產(chǎn)生一定能量的脈沖電流通過心臟，借助電流能量激活心肌，促使其恢復竇性心律，是一種有效治療室顫的方法。本文將對電擊除顫在冠心病心臟驟?；颊邠尵冗^程中的效果進行觀察，為臨床搶救工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年3月作者參與搶救的冠心病心臟驟?；颊?03例作為研究對象。納入標準：①患者突然意識喪失。②符合冠心病臨床診斷標準，或具有冠心病入院史。③患者全身抽搐，頸動脈波動消失。④患者瞳孔散大、呼吸停止或伴喘息樣呼吸。排除標準：①多器官衰竭。②惡性腫瘤等疾病終末期。③12歲以下兒童。根據(jù)搶救方式不同，將研究對象分為心肺復蘇組和電擊除顫組，其中心肺復蘇組51例，男32例，女19例；年齡20～73歲，平均年齡(41.7±6.4)歲；冠心病合并高血壓21例、糖尿病17例、高血脂13例；平均心臟驟停時間(6.1±2.7)min。電擊除顫組52例，男32例，女20例；年齡18～75歲，平均年齡(48.6±7.1)歲；冠心病合并高血壓19例、糖尿病19例、高血脂14例；平均心臟驟停時間(5.9±2.5)min。兩組間患者性別、年齡、合并癥、心臟驟停時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 搶救方法 兩組患者均立即建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護，遵醫(yī)囑給予腎上腺素、阿托品等搶救藥物。心肺復蘇組具體措施為：發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停，立即將患者平臥于硬板床或地上，使其頭向后仰，打開氣道，有義齒者應取下義齒，保持呼吸道通暢，并對其進行徒手心肺復蘇法搶救；胸外按壓頻率為100次/min，每次按壓深度為4～5 cm，按壓放松時間比為1∶1，同時利用面罩球囊建立呼吸，若為單人搶救，連續(xù)胸外按壓30次，擠壓球囊2次；若為雙人搶救，連續(xù)胸外按壓15次，擠壓球囊1次[3]。電擊除顫組在上述搶救方法的基礎上加用除顫儀進行多次體外非同步直流電擊除顫，除顫板均勻涂抹導電糊，設置除顫電流為200～300 J，待設備充電完成，將A除顫電極板放置于患者左腋中線乳頭外側第5肋間(心尖部)，S除顫電極板放置于患者胸骨右緣2～3肋間(心底部)，同時按下兩除顫電極放點按鈕進行電擊除顫，然后觀察心電波形，對于心率未恢復者，可再次給予電擊除顫。電擊除顫和心肺復蘇可多次交替進行，可根據(jù)需要加大除顫電流，但不能超過360 J[4]，除顫時電極板應稍用力按壓，保證電極板與患者皮膚充分接觸，不留間隙，緊急情況下，也可用生理鹽水紗布代替導電糊，但要注意保持兩電極板之間皮膚干燥，避免因鹽水相連導致電極短路。

1.3 觀察指標 以患者自主呼吸恢復，可觸及頸動脈波動，面容及黏膜轉紅潤，心電圖顯示竇性心律，患者意識恢復為搶救成功。統(tǒng)計兩組患者胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸、臟器損傷、胃脹氣、皮膚灼傷等搶救并發(fā)癥發(fā)生率。抽取搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻及24 h時血樣送化驗室檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對兩組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用()表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者搶救成功率比較 心肺復蘇組搶救成功4例，搶救成功率為7.84%，電擊除顫組搶救成功12例，搶救成功率為23.08%，電擊除顫組明顯高于心肺復蘇組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.132，P＝0.034)。

2.2 兩組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率比較 搶救結束后，心肺復蘇組發(fā)生胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸、臟器損傷、胃脹氣、皮膚灼傷等搶救并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于電擊除顫組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻及24 h時NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻時血清NSE、NT-proBNP和cTnI水平指標接近，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；心肺復蘇組自主循環(huán)恢復24 h時各指標均高于電擊除顫組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻及24 h時NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較()

表2 兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻及24 h時NSE、NT-proBNP和cTnI水平比較()

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3 討論

冠心病患者多合并有高血壓、糖尿病、高血脂等疾病，冠脈狹窄導致心肌嚴重缺血缺氧，心臟驟停是病情發(fā)展的結果；心臟驟停發(fā)生后患者死亡率極高，搶救成功與否與搶救時機有著密切關系，同時與搶救措施關系也十分緊密，科學的搶救措施，盡可能的縮短心臟驟停時間，是搶救成功的保障[5]。既往臨床上搶救心臟驟停多采用徒手心肺復蘇法，規(guī)范有效的徒手心肺復蘇，能夠快速恢復循環(huán)，減少腦組織神經(jīng)細胞的損傷，為自主循環(huán)恢復提供時間保障，從而提高搶救成功率，但在臨床工作中，由于徒手心肺復蘇操作的規(guī)范性和準確性直接影響著搶救效果，在長時間的重復復蘇動作中，其動作規(guī)范性、準確性、有效性均會下降，影響搶救效果[6]，甚至不規(guī)范的復蘇操作還可造成患者胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸等搶救并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，電擊除顫組在徒手心肺復蘇的基礎上應用多次電擊除顫搶救措施，其搶救成功率高達23.08%，明顯高于心肺復蘇組的7.84%。作者認為其主要原因有以下幾點：①冠心病等心源性心臟驟停初期心電圖表現(xiàn)為室顫，進一步發(fā)展為心臟驟停，而電擊除顫是目前臨床治療室顫最有效的方法，因此，在冠心病心臟驟?；颊叱跗诮o予體外電擊除顫可明顯提升搶救成功率。②徒手心肺復蘇能夠通過胸外按壓動作手動恢復血液灌注，減輕因灌注中止對重要臟器的損傷，有效延長了電擊除顫時間間隔，為電擊除顫應用提供了時間保障[7]。③非同步體外電擊除顫可在心動周期的任何時間進行，一定能量的電流對心肌產(chǎn)生沖擊，使室顫中止，恢復灌注性心率，在搶救過程中，徒手心肺復蘇在一定程度上延長了室顫時間，提升了電擊除顫效果[8]。④雖然電擊除顫對中止室顫效果顯著，但一次電擊除顫并不能完全恢復竇性心律，因此，一次除顫后，觀察心電圖改變，若未恢復自主循環(huán)，則需要繼續(xù)心肺復蘇，然后選擇時機再次行電擊除顫。

有研究表明[9]，對心臟驟?；颊邔嵤╇姄舫澰皆?，其搶救成功率越高，甚至在心臟驟停初期，給予心外叩擊兩次即可恢復竇性心律；若心臟驟停未及時得到有效干預，心肌收縮射血能力將迅速下降甚至終止，導致血液循環(huán)終止，腦組織等重要臟器會因長時間缺氧而死亡，因此，快速恢復心臟驟停患者血液循環(huán)，最大限度的減輕因血液循環(huán)終止而造成的血液動力學障礙，是提高搶救成功率的關鍵。徒手心肺復蘇由于受搶救環(huán)境、人員技術、體力等因素影響，胸外按壓操作準確性下降，按壓力度和浮動過大可導致胸骨骨折、肋骨骨折、氣胸甚至臟器損傷等，人工呼吸或氣囊擠壓不正確，可使大量氣體由食道進入胃內導致胃脹氣，這些搶救并發(fā)癥不僅增加搶救風險，而且還可能造成新的致死病因[10]，因此，搶救并發(fā)癥不容小視。本研究在心肺復蘇的基礎上加用電擊除顫，可緩解搶救人員長時間反復胸外按壓帶來的疲憊感，有效保證了心肺復蘇操作的準確性和規(guī)范性，從而降低搶救并發(fā)癥發(fā)生率。但電擊除顫操作時，若操作不規(guī)范，可導致患者皮膚灼傷，應引起搶救人員注意。本研究結果顯示，電擊除顫組患者搶救并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于心肺復蘇組，充分說明本研究的安全性。

即便搶救成功，患者的心、腦、肺、腎等臟器仍會有或多或少的損傷，其損傷程度與患者搶救成功后恢復效果關系密切[11]。ESE是反映腦細胞損傷程度的指標，NT-proBNP是反映心肺損傷程度的指標，cTnI是反映心肌損傷的指標，本研究結果顯示，兩組搶救成功患者自主循環(huán)恢復即刻ESE、NT-proBNP、cTnI水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但到自主循環(huán)恢復24 h時，電擊除顫組搶救成功患者ESE、NT-proBNP、cTnI水平明顯較心肺復蘇組低，說明本研究采取的電擊除顫配合心肺復蘇法可有效改善心臟驟停患者心、腦、肺等臟器損傷，搶救效果更佳，患者預后良好。

綜上所述，多次體外電擊除顫配合心肺復蘇搶救冠心病心臟驟停，可以有效提升搶救成功率，降低搶救并發(fā)癥在發(fā)生率及患者因循環(huán)灌注中止所致心、腦、肺等臟器損傷，改善預后，提高患者生存質量。