神經(jīng)松動結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙的臨床療效觀察

李鵬程 陳小霞 陳奇剛 趙亞麗 和智娟 陳紅波 崔婷 顧力華

腦卒中是由于腦血管循環(huán)障礙所致的一種疾病，有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)[1]。在我國腦卒中已躍升到死因首位，是導(dǎo)致成人長期病殘的主要原因，目前其致殘率高達(dá)80%以上[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中死亡率的降低，致殘率增高，腦卒后下肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成為了康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)科于2018年1月至6月收治的60例腦卒中患者，均符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)CT或MRI確診，并伴有踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，年齡45～75歲，愿意參與本研究且依從性較好，簽署書面知情同意書。排除其他原因引起的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙，急性發(fā)作期未脫離危險，伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰、重癥肺炎、肝腎功能不全等，已參與其他研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗組和對照組，其中實(shí)驗組30例，對照組30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

表1 兩組患者一般資料比較[n，()]

組別 例數(shù) 年齡/歲 性別 病變性質(zhì) 病程/d 男女腦出血 腦梗死實(shí)驗組 30 62.15±1.37 14 16 13 17 22.14±4.15對照組 30 61.20±1.24 15 15 12 18 21.08±4.07

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者病情穩(wěn)定，無認(rèn)知障礙；偏癱下肢Brunnstrom分期Ⅳ期以下；愿意接受治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者；合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能障礙及有精神病史者；其他原因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

2 方法

2.1 對照組 患者臥床時佩戴踝足矯形器保持踝關(guān)節(jié)在背屈位。

2.1.1 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 主要包括踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，訓(xùn)練方式由被動活動訓(xùn)練逐步到輔助主動活動訓(xùn)練再到完全主動活動訓(xùn)練。10～15 min/次，5次/周，治療4周。

2.1.2 神經(jīng)促通治療 運(yùn)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)、Bobath、Rood技術(shù)等誘發(fā)或提高踝關(guān)節(jié)的肌力、肌張力，抑制優(yōu)勢肌產(chǎn)生的過高張力或痙攣，促通踝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動。具體方法：在患者弛緩期，采用快速擦刷、叩擊、快速冰刺激和震動刺激等促通手法刺激小腿肌群，早期進(jìn)行患側(cè)肢體的負(fù)重訓(xùn)練。在痙攣期，緩慢牽伸小腿三頭肌抑制其肌張力，應(yīng)用弛緩期同樣的刺激方法刺激小腿前外側(cè)肌群、加強(qiáng)患側(cè)肢體的負(fù)重、反復(fù)運(yùn)動等來提高踝關(guān)節(jié)控制能力。在恢復(fù)期，運(yùn)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)指導(dǎo)患者行主動的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運(yùn)動模式的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，然后逐步過渡到日常生活的動作訓(xùn)練中。上述治療循序漸進(jìn)訓(xùn)練，45～60 min/次，5次/周，治療4周。

2.2 實(shí)驗組 在對照組基礎(chǔ)上配合踝關(guān)節(jié)的神經(jīng)松動治療，實(shí)驗組患者在行康復(fù)訓(xùn)練前先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)神經(jīng)松動治療。踝關(guān)節(jié)神經(jīng)松動包括脛神經(jīng)松動，腓總神經(jīng)松動，1次/d，5次/周，治療4周。①脛神經(jīng)松動。患者仰臥位，治療師站于患側(cè)，將患者患側(cè)腿抬高90°，治療師一手放于患者的膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)伸直，另一手放于足部，握住足底進(jìn)行快速節(jié)律的踝背伸松動治療，4～5 min/次。②腓總神經(jīng)松動。治療體位同脛神經(jīng)松動，患腿抬高90°，髖內(nèi)收內(nèi)旋，行快速節(jié)律的踝內(nèi)翻背伸松動治療，4～5 min/次。

3 療效觀察

3.1 痙攣評定 采用綜合痙攣量表評定痙攣(CSS)，包括跟腱反射、踝跖屈肌的肌張力和踝陣攣3個方面，分值越高痙攣越重。7分以下無痙攣，7～9分輕度痙攣；10～12分中度痙攣；13～16分重度痙攣。

3.2 運(yùn)動功能評定 采用簡式下肢Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表(FMA)評定。共34分，評分越高，表明下肢運(yùn)動功能障礙越輕。

3.3 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評定患者日常生活活動能力。正常總分100分。MBI＞60分，生活基本自理；MBI為40～60分，生活需要幫助；MBI為20～39分，生活依賴明顯；MBI＜20分，生活完全依賴。

3.4 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定 包括踝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度(A-ROM，P-ROM)。踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度包括背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻。背伸、跖屈固定臂為腓骨小頭與外踝連線，移動臂為第五跖骨長軸，軸心為第五跖骨與小腿縱軸延長線在足底的交點(diǎn)，參考值范圍：背屈0°～20°；跖屈0°～50°。內(nèi)翻、外翻固定臂為與小腿縱軸一致移動臂為足底面橫軸，軸心是兩臂交點(diǎn)，參考值范圍：內(nèi)翻0°～35°；外翻0°～15°。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，實(shí)驗所得數(shù)據(jù)用()表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較 治療4周后兩組患者踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分均較治療前有所改善(P＜0.05)，且實(shí)驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較() 單位：分

表2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)CSS評分、下肢FMA評分、MBI評分比較() 單位：分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間CSSFMAMBI實(shí)驗組 30 治療前12.42±1.366.54±1.6736.50±11.51治療后6.33±1.15*25.18±1.26*65.62±8.93*對照組 30 治療前12.31±1.456.67±1.7837.17±10.49治療后9.42±1.0815.45±1.3458.14±9.60

5.2 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較治療4周后實(shí)驗組踝關(guān)節(jié)主動活動度優(yōu)于對照組(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較() 單位：(°)

表3 兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度比較() 單位：(°)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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6 討論

腦卒中后，神經(jīng)張力的異常都會妨礙神經(jīng)活動性，從而影響到肢體正常功能活動，增高的神經(jīng)張力會阻礙神經(jīng)的適應(yīng)性延長[5-7]。周圍神經(jīng)失去中樞神經(jīng)的支配，會出現(xiàn)神經(jīng)萎縮，進(jìn)而影響肢體的運(yùn)動功能[8-10]。如果神經(jīng)張力異常，尤其在肢體的遠(yuǎn)端異常時，可能改變患者全身的肌張力，例如踝關(guān)節(jié)神經(jīng)張力異常時，則影響患者的踝關(guān)節(jié)功能、下肢步行能力及日常生活活動。

神經(jīng)松動術(shù)[11-12]是通過多關(guān)節(jié)的擺放和運(yùn)動，將力作用到神經(jīng)組織上的一種徒手治療方法，能改善神經(jīng)張力，降低其他軟組織對神經(jīng)組織的刺激，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán)和營養(yǎng)支持，改善神經(jīng)的傳導(dǎo)，恢復(fù)神經(jīng)正常的生理功能。在臨床實(shí)踐中應(yīng)用神經(jīng)松動技術(shù)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者肢體的功能性活動，具有一定的臨床療效[13-15]。因此神經(jīng)松動治療在腦卒中患者康復(fù)治療中起著重要作用，是神經(jīng)康復(fù)治療不可缺少的一部分。