加強醫(yī)保審核管理機制 規(guī)范醫(yī)保合理支付策略

趙文溪，張益學(xué)

（1.遼寧省遼陽市中心醫(yī)院 醫(yī)療保險核算科，遼寧 遼陽 111000；2.中鐵十九局集團中心醫(yī)院 醫(yī)?？?，遼寧 遼陽 111000）

本文以遼寧省遼陽市醫(yī)療保險工作為例，探究醫(yī)院醫(yī)保管理的基本制度，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保資金審核工作程序，分析醫(yī)院醫(yī)保管理人員如何創(chuàng)新工作方式、如何形成高效的醫(yī)保審核機制，以及從醫(yī)?？品?wù)患者政策咨詢、精細化審核醫(yī)保賬目、有效解決醫(yī)保矛盾糾紛、加強醫(yī)療費用監(jiān)測審核等方面提出建議。

執(zhí)行醫(yī)療保險有一個復(fù)雜的程序，醫(yī)保資金應(yīng)用不僅要符合國家的醫(yī)保政策，而且還要在政策允許范圍內(nèi)更好服務(wù)于患者。當前醫(yī)保資金的使用涉及到物價、財務(wù)會計、數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計、藥劑和臨床等相關(guān)科室。在以往的醫(yī)保審核管理工作中可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在著監(jiān)管措施不到位、醫(yī)保政策宣傳解釋不足、各部門未能有效協(xié)調(diào)、醫(yī)保政策存在盲點誤區(qū)等問題，不僅導(dǎo)致醫(yī)保資金拒付問題的發(fā)生，而且極大地影響患者利益，需要予以改進優(yōu)化。為了加強醫(yī)保管理，醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)?？?，使醫(yī)保審核發(fā)揮重要作用。

一、提高政策指導(dǎo)和宣傳作用，有助于調(diào)處解決矛盾

（一）促進醫(yī)保資金與適應(yīng)癥結(jié)合

加強醫(yī)保審核，建立合理支付體系，需要更好地向基層醫(yī)護人員和患者宣傳國家醫(yī)保政策，并且在相關(guān)政策指導(dǎo)下，實現(xiàn)醫(yī)保資金與適應(yīng)癥用藥建立普遍聯(lián)系。當前醫(yī)保資金的審核已經(jīng)把醫(yī)生診斷與用藥普遍結(jié)合起來，通過醫(yī)保審核人員與醫(yī)生就醫(yī)保政策的溝通，進一步宣傳了適應(yīng)癥規(guī)范用藥的政策，這不僅規(guī)范了醫(yī)療流程，而且更好保證了藥局與醫(yī)生工作的銜接，進一步做到了適應(yīng)癥與使用藥品的一致，不僅使藥品應(yīng)用符合醫(yī)保目錄的規(guī)定，而且進一步促進醫(yī)生與患者達到了用藥一致和協(xié)商解決問題的機制，有利于督促患者與醫(yī)生簽訂自費協(xié)議，進一步保障了患者的知情權(quán)，消除了醫(yī)患之間不必要的糾紛。

（二）促進醫(yī)囑與收費相適應(yīng)

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保審核機制不僅要審核病癥與藥品一致情況，而且通過醫(yī)保審核檢查不合理收費情況。醫(yī)保審核部門通過與各臨床科室建立聯(lián)絡(luò)機制，圍繞著各科室醫(yī)生的醫(yī)囑檢查記賬問題，著眼于物價規(guī)定判斷醫(yī)保資金使用不合理的原因，從而保證醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療物價進行收費。這樣就進一步有效減少了多記賬問題，同時避免了結(jié)賬期間的醫(yī)患糾紛。醫(yī)保審核醫(yī)囑與記賬收費情況，防止了申報費用與實際費用不符的問題，同時保證醫(yī)院合理收費不受損失，進一步減少了退賬額居高不下問題。

（三）區(qū)分各類醫(yī)保人員要求

醫(yī)院醫(yī)保審核面臨不同醫(yī)保審核范疇，不同層級的醫(yī)保有相應(yīng)獨立的審核要求，參保人員的身份不同，報銷比例和報銷項目也是不同的，因此，醫(yī)保審核部門不僅要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保操作流程，而且還要針對具體醫(yī)保對象進行審核，切實保證普通職工、離退休人員以及圍繞生育險、病兒險等探究各種醫(yī)保審核方式，做到審核過程中由專業(yè)人員對具體醫(yī)保對象區(qū)別和判斷，從而保證患者結(jié)算賬目無誤，進一步符合國家醫(yī)保政策具體規(guī)定，做到在相應(yīng)范圍承擔醫(yī)保責任。

（四）審核臨床醫(yī)生具體操作

醫(yī)保是醫(yī)保審核部門的重點關(guān)注對象，也是保證醫(yī)保資金有效應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做好醫(yī)保審核工作需要醫(yī)生的配合。首先，強調(diào)進一步向醫(yī)生普及藥品使用說明書，引導(dǎo)醫(yī)生在憑經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上進一步符合醫(yī)保規(guī)范。其次，針對具體醫(yī)生的用藥情況，分析其用藥診療與醫(yī)保不符部分，從而針對具體醫(yī)生解決與醫(yī)保要求不符問題。尤其注重向醫(yī)生宣傳某些藥品、護理、診療費用的醫(yī)保報銷原則，并且由醫(yī)生向家屬和患者征求意義和簽定自費協(xié)議書。通過醫(yī)保審核部門協(xié)調(diào)與醫(yī)生的溝通機制，可以達到廣范覆蓋醫(yī)保工作，提高日常診療工作質(zhì)量，消除醫(yī)患矛盾糾紛。醫(yī)保審核部門應(yīng)當與醫(yī)生保持良好的溝通關(guān)系，積極認真地講解醫(yī)保規(guī)定，同時，建議醫(yī)生與患者建立良好的協(xié)商聯(lián)系，并且告知患者需要自費的項目，提醒患者在網(wǎng)絡(luò)上傳申請藥物使用申請，從而提高醫(yī)保資金使用的有效性，解決醫(yī)保資金使用中的糾紛。

二、發(fā)揮醫(yī)保審核在接待上級檢查和反饋醫(yī)保信息中的作用

（一）加強醫(yī)院與醫(yī)保中心的聯(lián)系

醫(yī)院的醫(yī)保審核部門是實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心進行聯(lián)系溝通的重要橋梁，醫(yī)院醫(yī)保審核部門不僅要接受醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，而且還要及時反饋醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，在保證醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的基礎(chǔ)上，更好按照醫(yī)保中心的意見對患者結(jié)算清單進行審核。首先，醫(yī)保審核部門應(yīng)當向醫(yī)保中心提供完整合格的病例信息，就醫(yī)保中心提出的質(zhì)疑給予合理的解釋，做到在報送醫(yī)保中心數(shù)據(jù)前對患者的費用進行全面仔細的審核。其次，發(fā)揮醫(yī)保審核部門在醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)保中心之間的橋梁作用，對醫(yī)保中心制定的政策給予積極的解釋，有效消除醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)保政策的誤解。此外，及時與醫(yī)生就醫(yī)保政策問題進行積極全面的討論。再次，由醫(yī)保審核部門加強對醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)督，在熟悉各科室工作性質(zhì)的基礎(chǔ)上，進一步關(guān)注醫(yī)保檢查時的事項，適時就焦點問題與本院人員進行協(xié)調(diào)，使雙方就醫(yī)保沖突取得一致意見，從而合乎醫(yī)保規(guī)范要求，還要就焦點問題與本院人員進行協(xié)調(diào)，從而取得醫(yī)務(wù)工作者支持。

（二）構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息傳送機制

醫(yī)保中心還會對一段時間內(nèi)各醫(yī)院普遍反映的問題進行解答，醫(yī)保審核科人員應(yīng)當將這些問題處理意見及時下載，并在分析總結(jié)的基礎(chǔ)上傳閱各臨床科室。在醫(yī)療審核時應(yīng)當特別注意當前有無與這些意見不同情況，并且將醫(yī)生關(guān)注的焦點問題及時反饋給醫(yī)保中心，從而有效地輔助做好醫(yī)療服務(wù)工作。醫(yī)保審核部門還可以利用網(wǎng)絡(luò)及時發(fā)布各種信息，注重建立互動性的網(wǎng)絡(luò)平臺，從而解決醫(yī)保工作中的問題，及時的反饋各種信息，達到及時處置的目標，解決醫(yī)保工作中的具體問題。

（三）提高業(yè)務(wù)工作綜合性

醫(yī)保審核人員應(yīng)當及時審核患者的費用清單。第一，形成完善的審核程序，注重圍繞基礎(chǔ)細目進行全面審查，重點關(guān)注是否有急診證明、轉(zhuǎn)診證明或特種病情況等。第二，保證開具診斷合格，檢查診斷與出入院日期是否相符、適應(yīng)癥用藥是否齊全等，并且檢查相關(guān)蓋章簽字手續(xù)等。第三，檢查用藥過程是否有違反醫(yī)保規(guī)定現(xiàn)象，重點檢查是否有診斷用藥不符的問題、是否有超醫(yī)保用藥目標的問題，以及檢查醫(yī)療材料費是否符合規(guī)定。第四，檢查臨床費用有無超標情況，以及監(jiān)護是否符合醫(yī)保規(guī)定等。第五，檢查記賬與醫(yī)囑情況，重點核查是否有多記賬、少記賬現(xiàn)象，保證賬目與醫(yī)囑相符，并且附帶檢查家屬自費協(xié)議。

綜上所述，醫(yī)保審核涉及的方面較多，醫(yī)保審核需要建立完善的審核流程、協(xié)調(diào)一致的審核體系，需要在取得相關(guān)科室協(xié)助的基礎(chǔ)上開展醫(yī)保審核工作。重點形成有效的審核和解決問題機制，注重在第一時間就發(fā)現(xiàn)醫(yī)保問題，使醫(yī)保信息符全醫(yī)保工作要求，從而更好保證醫(yī)保費用符合醫(yī)保政策規(guī)定。通過醫(yī)保審核可以更好滿足患者的利益，同時保證醫(yī)保制度在基層的規(guī)范運行，達到滿足醫(yī)保工作需要目標。