關(guān)于大病保險政策的思考

蔡明榮

（濱?？h醫(yī)療保險基金管理中心，江蘇 濱海 224500）

引言

為解決參保人員患重特大疾病致貧返貧問題，化解醫(yī)療費用支出風(fēng)險，國家六部門2012年8月下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）以來，全國各地區(qū)開始實施大病保險政策。濱?？h根據(jù)省政府出臺的《城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險實施意見》的要求，從2014年開始執(zhí)行大病保險政策。市人保財險分公司通過招標成為中標單位，與職工醫(yī)療保險基金管理中心簽訂《合作協(xié)議》。通過幾年運行來看，保險公司和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合作情況良好，基金結(jié)余尚可，現(xiàn)結(jié)合工作實際，從概念、籌資、定位、法治建設(shè)及實施評價效果等方面來淺談一些大病保險的觀點和建議。

一、大病保險的概念

從不同的視角對大病保險的概念邏輯進行分析，主要有三個方面的問題。

1.大病保險與商業(yè)健康保險的基本原則和規(guī)則自相矛盾。商業(yè)健康保險的規(guī)則是自愿投保，自掏保費，商保公司以營利為目的，而現(xiàn)行大病保險卻是強制性參保，或者是被參保，個人不繳費。所以商保公司只能“保本微利”，不能以營利為目的，這與商業(yè)保險的基本原則是矛盾的。

2.大病保險與基本醫(yī)保的大病保功能相重合。國家社會保障項目都有一個共同原則就是?；荆壳皩嵤┑某青l(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，其保障的重點就在大病。因此大病也屬于基本保障范疇，大病保險是政府舉辦的基本醫(yī)療保險的義不容辭的責(zé)任。我國基本醫(yī)療保險制度的方針是“廣覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)”其核心要義是“?；尽?，本質(zhì)上就是保大病。現(xiàn)如今又建一個“大病保險制度”，此“大病”與彼“大病”有什么不同？如再建一個大病保險制度，已經(jīng)開始執(zhí)行的基本醫(yī)療保險又怎么辦？

3.大病保險能否稱為制度性安排。不論社保還是商保，但凡制度，其突出標志是應(yīng)有自己的籌資機制，參保（投保）人須自己繳費，大病保險依附于基本醫(yī)保的撥款，實際上是基本醫(yī)保的一項“二次報銷”政策，所以大病保險僅為基本醫(yī)保的附屬物，不能稱為制度安排。

針對上述矛盾和問題，建議將大病保險部門性文件統(tǒng)一到黨的十九大報告和十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》上來?，F(xiàn)在，大病保險滿天飛，重特大疾病保障和救助制度也不提了，這是一種極不正常的現(xiàn)象，亟待加強治理。我們應(yīng)將大病保險統(tǒng)一到黨的綱領(lǐng)性文件上來，全國使用。

二、大病保險的籌資渠道

目前濱?？h城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大病保險基金按每人每月3元的標準籌資，其中：從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助基金中每人每月提取2元；從城鎮(zhèn)職工個人醫(yī)療賬戶、城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費中每人每月1元。對于上述的籌資方法，筆者不完全贊成。從基本醫(yī)保和大病保險的可持續(xù)出發(fā)，筆者認為從基本醫(yī)?；鹬刑崛∫徊糠纸⒋蟛”ｋU資金，雖簡便，但弊端多，難持續(xù)。

1.提取僅是一種階段性籌資政策，不具長效性和普遍性。因為從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余中劃撥大病保險資金，其前提條件是必須有結(jié)余基金，對于沒有結(jié)余或結(jié)余不足的地區(qū)無法適用，而目前有結(jié)余但今后結(jié)余基金用完的地區(qū)也無法適用。因此，這項政策只能在某個階段或部分地區(qū)實施。由于上述原因決定了從基本醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU資金的籌資政策不具有普遍性。

2.提取資金的難度太大，沒有可行性。難度太大，這對年度提高籌資的持續(xù)性提出了很高的要求，即每個年度都要提高籌資，否則大病保險便失去資金來源。結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決的籌資政策，因難度過高而不具有可行性。我們能做到每個年度都提高籌資嗎？同時還看到，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，就是收不抵支的地區(qū)，這類地區(qū)正需要年度提高籌資以彌補虧欠。如果再劃出一部分用于保大病，那么基本醫(yī)保必然受損，出現(xiàn)顧此失彼的問題在所難免。所以，資金劃撥的難度太大，沒有可行性，在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決也不是個好辦法。

3.提取籌資渠道單一，沒有可持續(xù)性。大病保險資金完全依賴基本醫(yī)保，盡管從基本醫(yī)?；鹬刑崛〉谋壤?，但依舊會對基本醫(yī)保基金的財務(wù)狀況有較大影響。大病保險制度的可持續(xù)完全依賴于基本醫(yī)保制度財務(wù)的可持續(xù)，實際上是不可持續(xù)的。隨著醫(yī)療費用的不斷上漲，基本醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性必將受到?jīng)_擊。

4.提取不符合學(xué)理與實際，沒有規(guī)范性。一方面，理論上來說，提取的做法是不規(guī)范的，因為基本醫(yī)療保險基金有其法寶的使命，有著特定的用途?；踞t(yī)療保險的籌資水平?jīng)Q定其保障待遇水平，而其待遇水平是政府根據(jù)參保群體的保障需求，經(jīng)過法定程序確定的，一旦確定，不可隨意變更。另一方面，從實踐來看，新農(nóng)合和城居醫(yī)?；鹨S持本身的平衡已經(jīng)不易，再劃出一部分資金是一件比較困難的事情。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，一些地方為解決籌資困難，只得把職工醫(yī)保參保人員納入大病保險，并從職工醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金用于大病保險。即職工、農(nóng)民和城鄉(xiāng)居民都作為大病保險的保障對象，而其資金主要源于職工醫(yī)保基金結(jié)余，這才使得大病保險資金有了來源，顯然這不是長效之計。因此，大病保險需要有一條長期穩(wěn)定的籌資渠道，大病保險應(yīng)單獨籌資，獨立運行，專款專用。

5.政府應(yīng)該承擔(dān)的托底責(zé)任和提取基金相悖。大病保險作為具有托底效用的社會政策，承擔(dān)主體責(zé)任的是政府，而不是廣大的參保者，更不應(yīng)該從基本醫(yī)保基金中切出一塊來給商保。目前國際上比較認可的做法是，在充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險作用的同時，政府撥出?？罱⒋蟛”Ｕ匣?，單獨運行，?？顚Ｓ?。我們應(yīng)借鑒這種做法。然而現(xiàn)在推行的將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹎幸粔K給商業(yè)保險公司去運營的所謂大病保險制度，實質(zhì)上是用這種辦法將本應(yīng)由政府承擔(dān)的主體責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給全部參保居民大病抬。這樣做的結(jié)果不僅混淆了責(zé)任主體，破壞了運行機制，沖擊了基本制度，又妨礙和誤導(dǎo)了整個商業(yè)保險的正常發(fā)展。

所以筆者建議，應(yīng)該從制度可持續(xù)角度重新審視大病保險籌資機制，大病保險與基本醫(yī)療保險二者不能顧此失彼，不可拆東墻補西墻，一損一利的事不能做，兩保俱傷的事更不能做。

三、大病保險的定位

1.保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，涉及政府與市場的關(guān)系。醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展理應(yīng)發(fā)揮好政府與市場作用。一是醫(yī)療保險的保障水平不是越高越好，太高了會增加基本醫(yī)保基金的支付風(fēng)險，需要為商業(yè)保險的發(fā)展留出部分空間；二是在商保公司承辦大病保險的過程中，醫(yī)保機構(gòu)要按照國家的有關(guān)要求為商保經(jīng)辦提供必要的信息、專業(yè)等方面的支持，繼續(xù)為商保經(jīng)辦大病保險創(chuàng)造便利條件；三是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在堅持“多層次”這一方針中，要主動加強與商保的聯(lián)系，積極做好基本醫(yī)保與商業(yè)保險的功能銜接，發(fā)揮基本醫(yī)保與商業(yè)保險等多層次的整合功能。商保自有商保的功能和優(yōu)勢，但不是單純經(jīng)辦社保，更不是與社保爭份額、比高下，而是根據(jù)市場變化，不斷推出社會有需求、社保不能做或者不宜做、公眾又喜歡且有競爭力的保障產(chǎn)品。處理不好，容易造成社保和商?！皟杀＞銈?。

2.在我國的社會保障制度的建立和改革過程中，曾有過商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦社會保險的經(jīng)歷，結(jié)果都以失敗告終。這些年來無論是新農(nóng)合還是城居保的基本醫(yī)療保險基金都有相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，統(tǒng)籌基金報銷比例不斷提高，各統(tǒng)籌地區(qū)患者發(fā)生醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的人數(shù)并不多，費用是比較容易核算和管理的。在既不需要增加繳費，又不需要社會保險經(jīng)辦機構(gòu)增加人員及設(shè)備的情況下就能做到的事，沒必要增加成本去購買商業(yè)服務(wù)，實際上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自己完全有能力經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)。據(jù)濱海縣現(xiàn)有的大病保險業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)測算，委托商業(yè)保險公司的費用率最低為2.5%，再加上保險公司聘用人員工資、五險一金及其辦公用費，費用率竟達到5%。更主要的是，商業(yè)保險公司經(jīng)營大病保險這種產(chǎn)品并不比醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)更具優(yōu)勢。因為商業(yè)保險公司沒有比醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更有效的手段，來合理控制大量患者和眾多醫(yī)院的醫(yī)療費用支出。筆者認為，在討論大病保險服務(wù)問題上，只有國家或地方政府提供的服務(wù)才是最權(quán)威、最合適的。

3.從當(dāng)前實踐來看，大病保險基金來源于基本醫(yī)療保險基金，并且大部分保險與基本醫(yī)保捆綁參保不可分割，由于沒有額外籌資，大病保險不可能從整體上提高保障待遇，僅是通過優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)來提高基金使用的公平性和效率。所以從這個方面來說，大病保險不應(yīng)屬于補充保險的范疇。大病保險的待遇與基本醫(yī)保的待遇密切聯(lián)系，是對基本醫(yī)療保險報銷后自付費用的再次報銷，因此大病保險僅能說是基本保險的延伸和拓展。

四、大病保險的法治建設(shè)

1.明確大病保險的法律定位。在籌資渠道、給付方式、經(jīng)辦方式等方面，應(yīng)與現(xiàn)行社會保險法相匹配。對于法律中某些不符合與時俱進要求的條款，應(yīng)該按法定程序給予修訂，使之符合與時俱進的要求，同時也可及時消除困惑和迷思，為大病保險的健康發(fā)展凝聚正能量。

2.加快醫(yī)保法制和法治建設(shè)。無法可依與有法不依的現(xiàn)象在醫(yī)保領(lǐng)域比較嚴重，加快法制和法治建設(shè)，醫(yī)保領(lǐng)域任重道遠。一方面，要建立健全醫(yī)療保障的法律制度；另一方面，在貫徹落實醫(yī)療保險法律法規(guī)上下功夫，真正做到有法必依，即以法律為依據(jù)進一步健全和完善大病保險或者重特大疾病保障制度，這是全面依法治國的必然要求，也是建設(shè)法治醫(yī)保必須堅守的底線。

五、大病保險的實施效果

1.享受大病保險待遇，報銷比例提高10—15個百分點。據(jù)人社部社會保障研究所對城鄉(xiāng)居民大病保險實施以來的情況進行了專門課題研究，并在2017年5月，匯總形成了調(diào)查報告，其中肯定大病保險取得了相當(dāng)?shù)某尚?，大病保險用占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?%左右的資金，重點保障占參保人數(shù)1%左右的高費用段和重大疾病患者，使得這些大病患者的報銷比例提高了10—15個百分點以上。如濱?？h僅用了職工和城居?；鸩坏?%，保障了占參保人數(shù)1%左右的高費用段的重大疾病患者，切實減輕了他們的個人負擔(dān)。

2.少部分地區(qū)籌資與管理困難。一是少部分地區(qū)存在的困難主要是資金問題，也有管理問題。湖南、新疆等個別地區(qū)的居民醫(yī)保基金已處于赤字狀態(tài)，大病保險又不另外籌資，導(dǎo)致這些地區(qū)大病保險針對自付較高的患者實行二次報銷政策。二是推行大病保險要求醫(yī)保管理信息系統(tǒng)升級，因中西部醫(yī)保信息系統(tǒng)比較落后，所以少部分地區(qū)做起來比較困難的。三是國家文件提出由商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險，但是中西部的部分地區(qū)缺少商業(yè)保險公司網(wǎng)點，有些地區(qū)太少，甚至連保險公司投標數(shù)都不夠，根本就無力提供大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

3.進一步完善大病保險制度?；踞t(yī)療保險加大病保險在整體上是提高了參保人員的報銷水平，但由于制度設(shè)計不夠完善，兩個制度在保大病的基本功能定位界限模糊，整體保障功能并不強，不能有效解決災(zāi)難性醫(yī)療費用支出的風(fēng)險。特別是患重特大疾病的困難家庭負擔(dān)依然很大，少部分地區(qū)實施的大病保險制度并沒有發(fā)揮真正的作用。其主要有以下幾個方面的原因。

一是城鄉(xiāng)居民大病保險最突出的待遇政策是實行普惠制“二次報銷”，這種人人有份、人人不多的平均主義做法分散了有限的醫(yī)?；?，加上劃撥資金支付商業(yè)保險公司的承辦成本和贏利，進一步肢解了基金，弱化了基本醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰ΑＫ?，要在協(xié)議中明確要合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利，建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核辦法，對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制。

在濱?？h的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險合作協(xié)義中明確規(guī)定，保險公司作為乙方對大病保險的年度盈利率期望值為2.5%，實際盈利率期望值大于2.5%的部分，由乙方轉(zhuǎn)入甲方的基本醫(yī)療保險基金；乙方經(jīng)辦大病保險如發(fā)生年度虧損，虧損率在2.5%以內(nèi)的部分，由乙方全額承擔(dān)；虧損率超過2.5%的部分，由甲、乙雙方共同承擔(dān)，承擔(dān)比例為5∶5。

二是家庭收入和財產(chǎn)統(tǒng)計調(diào)查制度沒有建立，更談不上去完善。難以對困難家庭尤其是非常特殊的家庭實施精準保障措施，不能有效防止因病致貧現(xiàn)象的發(fā)生。

三是政策相互重疊，競相攀比。醫(yī)保部門斷斷續(xù)續(xù)建立的各類補充保險、原衛(wèi)生部門管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定多個大病保險病種、民政部門開展的低收入農(nóng)戶或城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等等。如濱海縣創(chuàng)新的兜底補償政策，對符合條件的建檔立卡低收入人口參保人員當(dāng)年度住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合補償、大病保險賠付、醫(yī)療救助、托底救助對象，全年個人自付費用在3 000元以上的實行兜底補償，使其實際報銷比例達到95%，還不受年補償封頂限制。所有這些，雖然能進一步減輕建檔立卡低收入人群患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，但是整個保險的功能全部弱化，導(dǎo)致很多的生病人，尤其生重病的人想方設(shè)法去辦理建檔立卡低收入戶，提高費用報銷比例。

四是對特殊病、醫(yī)療保險目錄外高值藥品和耗材并沒用做出合理制度安排，盡管有的地方就一些藥品或耗材與提供商建立談判機制，但范圍很小，用處不大，從根本上不能有效解決老百性看病貴和個人負擔(dān)過重的問題。

結(jié)語

總而言之，通過梳理大病保險實施幾年來的專家觀點和該制度的實施情況，筆者認為，今后應(yīng)該從以下幾個方面為著力點，建立健全大病保險制度。一是在全國范圍統(tǒng)一使用大病保險制度概念；二是建立體現(xiàn)政府主體責(zé)任、個人繳費和社會捐助等相結(jié)合的多渠道籌資機制，增強大病保險制度的可持續(xù)性；三是進一步完善引入商保經(jīng)辦的招投標機制和流程，規(guī)范商保機構(gòu)的經(jīng)辦行為，社保機構(gòu)要與商保機構(gòu)簽訂協(xié)議，加強監(jiān)管和考核，形成有效的激勵約束機制；四是堅持?；镜姆结樅驮瓌t，建立合理的責(zé)任分擔(dān)機制，為商保的發(fā)展留出空間，同時減少基本醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險；五是加快健全和完善醫(yī)保法制建設(shè)，補齊醫(yī)保法制短板，將建立大病保險制度納入法治醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃和目標，營造有法可依、有法必依的良好局面。