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    英國N H S體系對(duì)我國醫(yī)療改革的啟示研究

    2018-12-05 10:48:10辜偉鑫
    經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2018年21期
    關(guān)鍵詞:全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)英國

    辜偉鑫

    (樂山市人民醫(yī)院,四川 樂山 614000)

    一、英國NHS體制介紹

    英國《泰晤士報(bào)》曾進(jìn)行了一次調(diào)查,問受訪者20世紀(jì)英國最偉大的成就是什么,近半數(shù)的人毫不思索地張口就答“國民醫(yī)療服務(wù)制度”。是什么樣的制度讓英國人如此驕傲?它就是成立于1948年的NHS(即“國民醫(yī)療服務(wù)體系”),為英國人帶來全民免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)體制。在英國,如果你是英國國民,或擁有永久居留權(quán)的外國人,或是持有6個(gè)月以上簽證的外國留學(xué)生,都享有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[1]。

    英國的醫(yī)療服務(wù)包含兩個(gè)層次,第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務(wù),包括家庭醫(yī)生(即GP,全科醫(yī)生)。第二層次醫(yī)療是以醫(yī)院為主,包括急診、專科門診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理等[2]。NHS管理局通過和完全獨(dú)立的全科醫(yī)生簽約,購買他們的醫(yī)療服務(wù),為患者提供免費(fèi)醫(yī)療。在英國,必須要到全科醫(yī)生那里登記進(jìn)入國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),獲得“國民醫(yī)療服務(wù)卡”,才能享受免費(fèi)服務(wù)。除非急診,患者均需到全科醫(yī)生處就診,全科醫(yī)生診斷不了的患者,才會(huì)由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)介至第二層次——綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生處就診,治療完畢,即會(huì)轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和休養(yǎng)。

    二、英國NHS體系對(duì)我國醫(yī)療改革的啟示

    我國的醫(yī)療改革雛形部分是來源于英國的NHS體系,但又有著極大的不同,這些不同就造就了兩種體系的不同效果。

    (一)分級(jí)診療制度

    1.制度保障。在英國,除急診病人,綜合醫(yī)院不會(huì)直接接收病人,患者均需通過全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)介,否則,就不能享受免費(fèi)醫(yī)療。而我國目前尚無類似的制度保障和強(qiáng)制措施,病人可以直接選擇信任的醫(yī)院和醫(yī)生就醫(yī),而為此付出的代價(jià)并不大,在大部分人可承受的范圍內(nèi)。

    2.技術(shù)保障。在英國國民的心中,是很推崇和尊敬自己的全科醫(yī)生的,他們稱之為“我的醫(yī)生”,全科醫(yī)生的技術(shù)水平能夠滿足普通疾病的需求,所以他們生病了,愿意到全科醫(yī)生處就診。

    而我國分級(jí)診療制度來源于NHS體系,但無具有雄厚技術(shù)力量的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來推動(dòng)“患者—全科醫(yī)生—醫(yī)院—社區(qū)”這種就醫(yī)模式的進(jìn)程,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平?jīng)]有得到患者的認(rèn)可,我國的分級(jí)診療制度缺乏技術(shù)力量支撐,困難重重。

    (二)和諧醫(yī)患關(guān)系

    經(jīng)統(tǒng)計(jì),英國最受民眾尊敬的職業(yè)就是醫(yī)生,在英國,幾乎沒有醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛。究其原因,主要還是得益于英國的競爭機(jī)制和免費(fèi)醫(yī)療。

    全科醫(yī)生的收入是由NHS管理局按照登記的人頭支付的,與開多少藥、做多少檢查沒有任何的關(guān)系,而民眾往往會(huì)選擇口碑好、技術(shù)好的全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生,所以全科醫(yī)生之間也是存在激烈競爭的,為了獲得更多收入,就必須不斷提高自身技術(shù),全心全意為患者服務(wù),把口碑做好,才能獲得更多民眾的支持。對(duì)醫(yī)院來說,醫(yī)院的收入是由組委會(huì)撥付的,是按照預(yù)算進(jìn)行總額控制的,不管接收多少病人,做多少檢查,開多少藥,都是按照預(yù)算數(shù)分期預(yù)付,年終進(jìn)行效果確認(rèn)考核。醫(yī)院會(huì)主動(dòng)地控制成本,控制費(fèi)用。這樣,患者就醫(yī)沒有經(jīng)濟(jì)壓力,醫(yī)生從醫(yī)沒有逐利心態(tài),醫(yī)患關(guān)系自然和諧。

    而我國醫(yī)療改革的一項(xiàng)重大舉措——“控費(fèi),減輕患者負(fù)擔(dān),去除逐利機(jī)制,和諧醫(yī)患關(guān)系”也是與英國NHS的宗旨一致的。但不同的國情導(dǎo)致理論層面和實(shí)踐層面的不統(tǒng)一,實(shí)施效果也大相徑庭。我國患者到醫(yī)院就醫(yī),大部分為預(yù)付醫(yī)療款,待出院時(shí)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算,無醫(yī)?;颊呋蜥t(yī)保報(bào)銷范圍以外的費(fèi)用,則費(fèi)用自付?;颊咧Ц顿M(fèi)用,就希望能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù),而我國有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就決定了無法滿足患者對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求,這就產(chǎn)生了矛盾。其次,公立醫(yī)院屬于差額撥款單位,不是財(cái)政全額撥款,而且隨著醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的擴(kuò)大和盈利能力的提升,政府投入逐漸縮小,這就決定了醫(yī)院要生存發(fā)展,要為員工提供更好的生活保障和價(jià)值實(shí)現(xiàn)渠道,就無法擺脫逐利心態(tài),這就是醫(yī)患矛盾之二。最后,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短缺以及患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求形成了第三個(gè)醫(yī)患矛盾。我國人口眾多,截至2016年,已接近14億人,但全國衛(wèi)生技術(shù)人員只有845萬人,其中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源百不存一,嚴(yán)重供不應(yīng)求。而且,我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)比較集中,分布不均衡,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在滿足患者量的需求的同時(shí),很難兼顧質(zhì)的平衡。目前醫(yī)生過勞死、暴力傷醫(yī)事件的頻繁上演,這是此矛盾的最直接體現(xiàn)。

    (三)強(qiáng)大的信息系統(tǒng)

    強(qiáng)大的信息系統(tǒng)主要體現(xiàn)在患者信息數(shù)據(jù)的共享和預(yù)算成本控制管理。患者在全科醫(yī)生處建立的病歷資料,轉(zhuǎn)診到醫(yī)院后,??漆t(yī)生是可以直接提取的,廣范圍覆蓋的共享系統(tǒng)不僅提高了效率,也增強(qiáng)了準(zhǔn)確性。因各醫(yī)院的收入均是組委員按照預(yù)算數(shù)進(jìn)行撥付,這就需要醫(yī)院能提供精細(xì)的預(yù)算,組委會(huì)、管理局能合理統(tǒng)籌預(yù)算,這都需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)支撐,才能完成龐大的數(shù)據(jù)提取和分析工作。

    而我國的醫(yī)療系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)全覆蓋共享數(shù)據(jù),僅是由醫(yī)院自主開發(fā)系統(tǒng),在三醫(yī)監(jiān)管平臺(tái)上集成數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,各醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源不統(tǒng)一,口徑不統(tǒng)一,就會(huì)存在差異和數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性,且目前僅能事后數(shù)據(jù)分析,不能事前控制和實(shí)時(shí)共享,也是無法達(dá)到需求的。其次,預(yù)算成本管理,特別是預(yù)算管理的認(rèn)同度不高,沒有完善準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)作為支撐,預(yù)算編制準(zhǔn)確率低,預(yù)算流于形式,缺乏中期控制和后期績效評(píng)價(jià)。而且,很多醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)管理,更不可能有整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的預(yù)算管理了。

    三、對(duì)我國醫(yī)療改革的建議

    我國醫(yī)療改革已實(shí)行多年,取得了很大的成效,但與英國NHS體系相比,仍有許多值得我們借鑒的地方。

    首先,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平。從根因分析方法出發(fā),了解分級(jí)診療制度推行困難的一個(gè)重要原因,就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平不足,無法獲得患者的認(rèn)同。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑,只有通過引進(jìn)人才、對(duì)口幫扶、加大政府投入等措施,讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,打造基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象,來給予患者信心和獲得認(rèn)可,才能吸引患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時(shí),實(shí)行分區(qū)域診治,要求非急診患者必須到當(dāng)?shù)鼗鶎訖C(jī)構(gòu)先行就診,讓患者有機(jī)會(huì)了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改變和技術(shù)力量的增強(qiáng),從而改變患者思想。最后,加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的康復(fù)設(shè)施和技術(shù)力量投入,讓在大型醫(yī)院接受治療后的病人能及時(shí)下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)和休養(yǎng),強(qiáng)化制度保障,以推動(dòng)分級(jí)診療制度的進(jìn)程。

    其次,建立共享系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。管理來源于數(shù)據(jù),無論是醫(yī)療行為還是預(yù)算成本管理,或者其他的管理行為,均需要以大數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)。因此,建立實(shí)時(shí)共享平臺(tái),全面覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),將來源數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化,以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可利用性就顯得尤為重要,這都需要強(qiáng)大信息系統(tǒng)的支撐。同時(shí),共享系統(tǒng)的建立也能保障患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移時(shí)信息的完整傳遞,確?;颊攉@得正確、及時(shí)的治療,以及醫(yī)生之間信息的互通,避免信息不對(duì)稱導(dǎo)致的醫(yī)療事故。醫(yī)療改革的許多舉措都需要系統(tǒng)的控制和大數(shù)據(jù)的分析解讀來實(shí)現(xiàn),因此,強(qiáng)大的信息系統(tǒng)就是醫(yī)療改革取得成功的技術(shù)基礎(chǔ)和保障。

    最后,強(qiáng)化預(yù)算管理。在我國,醫(yī)療資源是有限的,目前始終處于供小于求的狀態(tài),特別是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源,更是緊缺。隨著環(huán)境變化和人們生活水平提高,對(duì)醫(yī)療的需求也會(huì)不斷提高,供小于求的趨勢也會(huì)逐步惡化。因此,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌預(yù)算和配置,也可能會(huì)成為一種趨勢。對(duì)于公立醫(yī)院來說,在醫(yī)療改革大環(huán)境下,做好預(yù)算管理,就必須提高醫(yī)院各層級(jí)人員對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)知度,利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)支撐,提高預(yù)算準(zhǔn)確性和可靠性,在有限資源下,增收節(jié)支,促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。而對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)來說,做好預(yù)算管理,就不應(yīng)是由衛(wèi)計(jì)部門將各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算合并,統(tǒng)籌調(diào)整后就形成一個(gè)沒有操作意義的空頭預(yù)算,而應(yīng)是對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)所有資源的統(tǒng)籌配置,均衡布局,充分利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,讓其發(fā)揮更大的作用。

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