醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的基金管理作用效果分析

裴燕君

（河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，河北 唐山 064000）

一、“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的具體理解

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作為醫(yī)療領(lǐng)域不斷進(jìn)步發(fā)展的重要組成部分，在實(shí)際運(yùn)行中三者是否形成了有機(jī)、互補(bǔ)、統(tǒng)一、聯(lián)動(dòng)的整體，既互相促進(jìn)又相互制約，是我們關(guān)注的重點(diǎn)。始于2000年包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制等三項(xiàng)改革稱“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程需要有戰(zhàn)略眼光[1]。然而長(zhǎng)期以來，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的內(nèi)在邏輯沒有理清。醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何在保障廣大人民群眾就醫(yī)要求得到滿足的前提下，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)是重點(diǎn)。醫(yī)藥作為醫(yī)療、醫(yī)保的組成部分，如何在保障患者安全合理用藥的前提下，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)是重點(diǎn)。當(dāng)前的醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保分別屬于衛(wèi)生部、食品藥品監(jiān)督管理局和勞動(dòng)保障部三個(gè)不同部門管理，而且醫(yī)療質(zhì)量、藥品流通、藥品價(jià)格等也被不同的部門管理[2]。如何實(shí)現(xiàn)三者的聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保的監(jiān)督管理作用就顯得尤為重要了。

二、醫(yī)保與醫(yī)療管理的聯(lián)動(dòng)作用可通過“總額預(yù)算”實(shí)現(xiàn)

醫(yī)保作為基金的管理者，主要任務(wù)是監(jiān)管控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)。為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用情況有更整體和宏觀的了解，以唐山市豐潤(rùn)區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)2017年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用情況為例，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如唐山市工人醫(yī)院，預(yù)算額23 640 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）27 642 601.38元，超預(yù)算額3 467 404.77元；華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)算額10 200 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）11 621 639.68元，超預(yù)算額1 528 468.21元；區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，預(yù)算額84 000 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）83 870 120.54元，超預(yù)算額9 689 080.12元；唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院預(yù)算額38 640 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）37 438 446元，超預(yù)算額3 917 633.61元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如唐山市豐潤(rùn)區(qū)新軍屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，預(yù)算額3 840 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）5 016 845.78元，超預(yù)算額1 182 823.18元；唐山市豐潤(rùn)區(qū)王官營(yíng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院預(yù)算額2 640 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）3 390 021.47元，超預(yù)算額874 655.59元；民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如唐山光明醫(yī)院，預(yù)算額2 160 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）2 949 981.10元，超預(yù)算額823 721.29元；唐山利康醫(yī)院預(yù)算額2 160 000元，申報(bào)額（實(shí)際補(bǔ)償額）2 513 868.21元，超預(yù)算額519 188.92元，通過以上數(shù)據(jù)可以看出唐山市豐潤(rùn)區(qū)2017年度部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С錾陥?bào)額均超出了預(yù)算額，但基本以預(yù)算額為基準(zhǔn)線，說明總額預(yù)算制對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用合理控制有一定的約束作用。如果沒有總額預(yù)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С霾皇苋魏蜗拗?，有可能出現(xiàn)醫(yī)?；饑?yán)重超支，給醫(yī)?；鸬陌踩行н\(yùn)行帶來巨大的隱患。其中，“總額預(yù)算”（Global Budget），是指根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均就診總?cè)舜螖?shù)、次均就診費(fèi)用水平，測(cè)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式，總額預(yù)算這種支付方式會(huì)以近期醫(yī)療機(jī)構(gòu)總支出為依據(jù)，在除去不合理支出后按年度撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額[3]。從而，醫(yī)保通過總額預(yù)算實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但是，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了不超過總額預(yù)算拒絕收治病情復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的患者，或者通過降低服務(wù)質(zhì)量、讓患者在病情好轉(zhuǎn)但并未痊愈的情況下出院，這就違背了總額預(yù)算方式控制醫(yī)療費(fèi)用的初衷。

除了“總額預(yù)算“外，“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”也是醫(yī)保實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用合理控制的方法。

三、醫(yī)保與醫(yī)藥管理的聯(lián)動(dòng)作用可通過“藥品零差價(jià)”實(shí)現(xiàn)

醫(yī)藥管理作為醫(yī)療管理的重要組成部分，在醫(yī)?；鹬С鲋械谋壤蚕喈?dāng)重，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者聯(lián)動(dòng)的有效運(yùn)行，制定“藥品零差價(jià)”政策為我們提供了新的思路。實(shí)行“藥品零差價(jià)”后，不僅大大降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解了緊張的醫(yī)患關(guān)系，更重要的是很大程度上減少了醫(yī)?；鹚幤分С觯欣卺t(yī)?；鹩糜诟匾尼t(yī)療費(fèi)用支出，從而提高和改善醫(yī)療服務(wù)水平，使醫(yī)保基金更好地為廣大患者服務(wù)。如何實(shí)現(xiàn)“藥品零差價(jià)”政策，其中，流通環(huán)節(jié)過多只是其中的原因之一?！搬t(yī)藥代表”在醫(yī)藥行業(yè)是一個(gè)敏感詞匯，藥品零差價(jià)政策的推行從根本上杜絕了此類灰色地帶，廣大患者是最終的受益者。最根本的還是盈利與非盈利性醫(yī)院功能定位不明確，配套措施不到位。唐山市豐潤(rùn)區(qū)作為唐山市歷史悠久的地區(qū)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有20余家，更需要合理的醫(yī)藥管理制度。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以醫(yī)養(yǎng)藥”。只有通過改善以上涉及的方面，例如，減少藥品流通的環(huán)節(jié)，增加政府投入等，才能更好地實(shí)現(xiàn)“藥品零差價(jià)”政策。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保在唐山市豐潤(rùn)區(qū)的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的基金管理工作中的作用巨大。以前，三者在不同的機(jī)構(gòu)管理下各自運(yùn)行，不能很好地發(fā)揮聯(lián)動(dòng)機(jī)制，現(xiàn)在，通過“總額預(yù)算”“藥品零差價(jià)”等政策，把醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”有機(jī)地整合，為實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”提供了切實(shí)有效的方法。但是，這些政策在實(shí)際的運(yùn)行中還有很多需要改進(jìn)的地方，這也是我們以后努力研究的方向。