1例艾滋病重癥多形紅斑型藥疹合并多種基礎(chǔ)疾病臨床護(hù)理

黃妹青 黃翠英 杜麗群

[摘要] 重癥多形紅斑型藥疹是一種急性炎癥性皮膚病，發(fā)病急驟，全身癥狀嚴(yán)重，皮損為水腫性鮮紅色或暗紅色虹膜樣紅斑或瘀斑，迅速擴(kuò)大，相互融合，泛發(fā)全身，其上出現(xiàn)水皰、大皰或血皰，累及多部位黏膜，口鼻黏膜可發(fā)生糜爛，若繼發(fā)感染會(huì)引起敗血癥，死亡率5%～15%。因合并艾滋病，患者免疫力低下，導(dǎo)致病情變化迅速，大大增加了死亡率。因此護(hù)理上需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，加強(qiáng)消毒與隔離、加強(qiáng)黏膜護(hù)理，預(yù)防藥物不良反應(yīng)等。同時(shí)注重艾滋病患者心理護(hù)理，包括消除歧視、心理支持等。艾滋病患者出院后需長(zhǎng)期藥物維持治療，要注意指導(dǎo)其用藥，保持合理健康的生活方式，注意避免應(yīng)用易過(guò)敏藥物。

[關(guān)鍵詞] 艾滋??；多形紅斑型藥疹；糖尿??；高血壓；重度貧血；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0142-03

[Abstract] Severe erythema multiforme drug eruption is an acute inflammatory skin disease with rapid onset， severe systemic symptoms. The skin lesions are edematous bright red or dark red iris-like erythema or ecchymosis， which can enlarge rapidly， fuse mutually and generalized. On the erythema multiforme drug eruption， there are water blisters， bullae or blood stasis， involving multiple mucosa， oral and nasal mucosa can occur erosion. And if combined with secondary infection， the patient may occur sepsis， with the mortality rate of 5% to 15%. Due to the merger of AIDS， the patient's immunity was low， resulting in rapid changes in the condition and greatly increased mortality. Therefore， in clinical the changes of conditions should be closely monitored， the disinfection and isolation and mucosal care should be strengthened， and the drug adverse reactions should be prevented. At the same time the psychological care of AIDS patients， including the elimination of discrimination， psychological support.， should be paid attention to. AIDS patients need long-term drug maintenance treatment after discharge from the hospital. Attention should be paid to guiding their drug use， maintaining a reasonable and healthy lifestyle， and avoiding the use of allergenic drugs.

[Key words] AIDS； Rythema multiforme drug eruption； Diabetes； Hypertension； Severe anemia； Nursing

重癥多形紅斑型藥疹是嚴(yán)重的全身性皮膚病變，表現(xiàn)為全身皮膚泛發(fā)的皮疹，出現(xiàn)大皰、滲出及潰瘍。易誘發(fā)感染，死亡率高[1，2]。艾滋病患者免疫缺陷，抵抗力低，創(chuàng)面容易感染且愈合慢，特別是老年患者，在出現(xiàn)藥疹的同時(shí)，常合并有其他基礎(chǔ)疾病，情況復(fù)雜，對(duì)治療和護(hù)理均是較大挑戰(zhàn)[3]。2017年2月13日，我院收入1名艾滋病重癥多形紅斑型藥疹合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，經(jīng)35 d的精心護(hù)理治療，效果滿(mǎn)意，健康出院?，F(xiàn)將情況和體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲。因“HIV抗體確認(rèn)陽(yáng)性9月余，全身瘙癢10 d”來(lái)我院就診，門(mén)診擬“1.AIDS；2.藥疹”于2017年2月13日收入我科。入院后詢(xún)問(wèn)病史，患者HIV抗體確認(rèn)檢測(cè)陽(yáng)性9個(gè)月余，至今未行抗病毒治療。10 d前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，四肢及軀干出現(xiàn)散在紅色丘疹，瘙癢明顯，伴口腔黏膜糜爛。既往發(fā)現(xiàn)“糖尿病”7年，近半年來(lái)自行注射胰島素降血糖。發(fā)現(xiàn)“高血壓病”3年，收縮壓最高達(dá)210 mmHg，不規(guī)則服用硝苯地平緩釋片、氫氯塞嗪降血壓。半年前在廣西某人民醫(yī)院行腎穿，診斷：糖尿病腎病，長(zhǎng)期服用“腎衰寧”，考慮藥疹可能，予停用“腎衰寧”，情況無(wú)好轉(zhuǎn)。體格檢查：T 37.4℃；P 78次/min；R 21次/min；BP 191/110 mmHg；神清，慢性病容，顏面部浮腫，口腔頰黏膜糜爛，可見(jiàn)散在白斑，全身皮膚散在紅色丘疹，直徑在2～3 mm，疹間皮膚正常，無(wú)皮膚破潰、滲血、滲液。腹部膨隆，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，雙下肢重度水腫。輔助檢查：白細(xì)胞 4.91×109/L、紅細(xì)胞 3.34×1012/L、血紅蛋白 68 g/L、血小板 226×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白>5 mg/L、C反應(yīng)蛋白定量15.30 mg/L。降鈣素原（PCT）定量 1.04 ng/mL。鉀 4.65 mmol/L、鈉 129.00 mmol/L、氯 99.40 mmol/L、尿素37.60 mmol/L、肌酐 935.70 μmol/L、尿酸 775.00 μmol/L。CD4+T淋巴細(xì)胞 213 個(gè)/μL。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后予抗過(guò)敏、抗感染治療，利尿、控制血糖、控制液體入量、血液透析等處理，同時(shí)硝苯地平、氫氯塞嗪控制血壓。第4天，患者出現(xiàn)肺部感染，皮疹漸加重至全身皮膚剝脫，選用適當(dāng)抗生素和激素治療，第22天，發(fā)熱消失。之后加強(qiáng)抗過(guò)敏治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正缺血，同時(shí)運(yùn)用抗生素預(yù)防再次感染。第35天，患者病情好轉(zhuǎn)，全身無(wú)新皮疹形成，各項(xiàng)生化指標(biāo)趨于穩(wěn)定，予以出院。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化

患者年紀(jì)較大，且合并多種基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)異常時(shí)反應(yīng)多不典型。全身 95%皮膚破潰，滲出量大；同時(shí)煩躁、疼痛使患者消耗增加，這些均使患者有效回心血量減少[4]，因此，一方面嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)測(cè)壓（Automated Non-Invasive Blood Pressure，NIBP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的變化[5]，護(hù)士巡房頻率增加至30 min一次，巡房以及日常護(hù)理時(shí)仔細(xì)觀(guān)察患者情況，特別是皮疹的變化。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告[6]。

3.2 消毒與隔離

（1）安排住單人房間，患者病情重，合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，予限制活動(dòng)或臥床休息，使用空氣消毒機(jī)每天進(jìn)行空氣消毒。（2）采取血液、體液隔離。護(hù)理患者接觸血液、體液時(shí)，戴手套和口罩，必要時(shí)穿隔離衣，戴護(hù)目鏡，確保職業(yè)暴露的防護(hù)。（3）被患者血液、體液、排泄物污染的物品隨時(shí)嚴(yán)密消毒，用化學(xué)消毒劑0.5%含氯消毒劑、75%酒精、戊二醛等。被服、衣物、敷料等裝入污物袋送洗衣房消毒處理[7]。

3.3 黏膜護(hù)理

（1）經(jīng)常更換患者的臀墊，幫助患者定期翻身，防止發(fā)生壓瘡。（2）定期評(píng)估皮膚，特別注意骨突部位，黏膜及皮膚與皮膚接觸部位經(jīng)常清潔皮膚，當(dāng)皮膚被污物及引流液弄臟后予清潔（用溫水而非熱水）。（3）每1小時(shí)變換一次體位，當(dāng)移動(dòng)、更換體位及搬運(yùn)患者時(shí)減少摩擦。（4）采用暴露療法?；颊叩拇蹭佉３智鍧?、平軟，盡可能減少對(duì)皮膚的摩擦。保持病人皮膚、口腔和生殖器黏膜的清潔，預(yù)防及積極治療感染。皮膚、肛周出現(xiàn)大面積潰爛，每天清潔創(chuàng)面，用潔優(yōu)神消毒噴灑創(chuàng)面[8，9]。（5）請(qǐng)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，指導(dǎo)飲食。提供營(yíng)養(yǎng)，包括足夠的碳水化合物、蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)，靜脈點(diǎn)滴高營(yíng)養(yǎng)液[10]。（6）患者有口腔黏膜潰瘍，加之在激素治療期間，因此每次進(jìn)食后、臨睡前均要做口腔護(hù)理。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免發(fā)生出血和疼痛，用2%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔，以保持口腔清潔，促使創(chuàng)面愈合[11，12]。

3.4 用藥護(hù)理

患者年紀(jì)大，記憶力下降和認(rèn)識(shí)分辨力差，加上藥物品種多，對(duì)藥品的名稱(chēng)、劑量、使用方法、服藥時(shí)間記憶不清，易漏服、誤服或多服，責(zé)任護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)行服藥指導(dǎo)，同時(shí)嚴(yán)密觀(guān)察用藥不良反應(yīng)[13]。

3.5 不良反應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理

3.5.1 預(yù)防藥疹加重或新發(fā) 患者有藥疹基礎(chǔ)，在運(yùn)用所有抗感染藥物前均嚴(yán)格進(jìn)行皮試，特別在運(yùn)用第三代頭孢菌素時(shí)，密切關(guān)注患者情況『第三代頭孢菌素類(lèi)藥物的不良反應(yīng)與預(yù)防』[14]。

3.5.2 其他不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理 在治療過(guò)程中，雖然所用抗感染藥物（阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、莫西沙星、氟康唑）毒性小，但患者病情危重，仍需加強(qiáng)對(duì)血液生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，預(yù)防急性腎衰竭。對(duì)于胃腸道反應(yīng)，給予奧美拉唑護(hù)胃。

3.6 心理護(hù)理

（1）消除歧視。鼓勵(lì)患者為希望而活著，雖然已經(jīng)被感染，但生存機(jī)會(huì)同樣存在，藥物控制后艾滋病病情將如同其他慢性病，得到長(zhǎng)期控制。（2）鼓勵(lì)患者為責(zé)任努力生活。為了家人和孩子努力生活是感染者的責(zé)任。負(fù)責(zé)任的行為可以為他們贏來(lái)尊嚴(yán)、理解和幫助。（3）責(zé)任護(hù)士努力做到打消感染者或患者的自鄙、自卑心理。艾滋病雖然不可治愈，但可以通過(guò)藥物治療延長(zhǎng)壽命。因此，責(zé)任護(hù)士要鼓勵(lì)其樹(shù)立起繼續(xù)生活的信心和勇氣。①建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)士通過(guò)良好的語(yǔ)言、神情、態(tài)度和行為去影響患者的認(rèn)知，改變其不良的心理狀態(tài)和行為，并幫助患者建立起有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)；②尊重患者，對(duì)患者的行為不予評(píng)判；③鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與預(yù)防和治療，爭(zhēng)取家屬和親友的支持；④為患者嚴(yán)守秘密，不隨便談?wù)摶颊叩牟∏?；⑤?chuàng)造優(yōu)美舒適、有安全感的環(huán)境。（4）責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造一些條件，使患者能與其他艾滋病病毒感染者或患者建立聯(lián)系，通過(guò)相互傾訴，相互鼓勵(lì)，同樣也可以使患者寬心，有利于提高其生活質(zhì)量。（5）理解患者的各種情感，如生氣、害怕、悲傷等。在感染者或患者情緒低落和感到孤獨(dú)的時(shí)候，可以用擁抱和撫摸患者的形式，以示自己對(duì)對(duì)方的理解和關(guān)愛(ài)，使患者感到不管在何種情況下，都會(huì)得到親人的關(guān)懷和幫助。某些時(shí)候這種方式會(huì)產(chǎn)生很好的安慰效果。要尊重他們的意見(jiàn)，如他們?cè)谀承r(shí)候也許不愿意吃東西，不愿意接見(jiàn)來(lái)訪(fǎng)的人等。如果需要，為他們提供或安排咨詢(xún)，并邀請(qǐng)醫(yī)生參與。

3.7出院指導(dǎo)

患者基礎(chǔ)疾病較多，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，講解病情相關(guān)的知識(shí)和堅(jiān)持治療的重要性，使患者樹(shù)立生活信心。勸導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，勿擅自減藥、停藥，同時(shí)囑咐患者家屬對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督。建議患者定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、肝功能及血糖等，必要時(shí)行血液透析治療。

4 討論

藥疹是常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)之一，藥疹患者無(wú)明顯性別差異，以青中年人群為主[3]。由于艾滋病患者服用藥物種類(lèi)較多，致敏藥物種類(lèi)復(fù)雜多變，且藥疹患者的臨床表現(xiàn)多樣，臨床診斷困難，護(hù)理防治也相應(yīng)復(fù)雜。輕中度藥疹中發(fā)疹型藥疹最常見(jiàn)，多形紅斑型藥疹和固定型藥疹也較多見(jiàn)；重癥藥疹中則以重癥多形紅斑和剝脫性皮炎型藥疹多見(jiàn)。由于艾滋病患者免疫缺陷，常合并免疫功能紊亂，在服用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）藥物治療過(guò)程中很容易出現(xiàn)自身免疫相關(guān)性多形紅斑型藥疹。重癥多形紅斑型藥疹病情危急，病情進(jìn)展快，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒性癥狀，護(hù)理上要針對(duì)性地做好各項(xiàng)工作，首先立即停用可能的致敏藥物，認(rèn)真密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)患者情況。艾滋病患者的免疫系統(tǒng)受到人類(lèi)免疫缺陷病毒攻擊，免疫力低下，因此患者皮膚創(chuàng)面極易出現(xiàn)感染以致出現(xiàn)敗血癥，同時(shí)破損皮膚愈合困難[15]，因此護(hù)理上要特別注意皮膚黏膜護(hù)理，做好消毒隔離工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免感染，同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)藥物及營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)破損皮膚愈合。同時(shí)艾滋病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，在對(duì)艾滋病重癥多形紅斑型藥疹患者進(jìn)行臨床護(hù)理時(shí)，需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，加強(qiáng)消毒與隔離、加強(qiáng)黏膜護(hù)理，預(yù)防再次藥物不良反應(yīng)等。同時(shí)注重艾滋病患者心理護(hù)理，包括消除對(duì)艾滋病的歧視、鼓勵(lì)患者及家屬對(duì)其進(jìn)行心理支持等。由于重癥多形紅斑型藥疹病情重，病情變化快，患者對(duì)該病缺乏相應(yīng)理解，容易產(chǎn)生焦慮及恐懼心理。部分患者由于外生殖器等隱私部位皮膚糜爛潰瘍及表皮剝脫，自己常常出現(xiàn)疑惑恐懼心理，甚至出現(xiàn)放棄治療、輕生等念頭。同時(shí)患者合并艾滋病，家屬在護(hù)理過(guò)程中常存在畏懼、躲避心理，因?yàn)楹ε录膊魅径辉敢庹疹櫥颊?，此時(shí)要加強(qiáng)對(duì)家屬和患者的疾病宣教，告之家屬相應(yīng)的防護(hù)措施，充分溝通交流，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)在安慰、關(guān)心的基礎(chǔ)上加強(qiáng)巡視，在艾滋病重癥多形紅斑型藥疹患者治療及護(hù)理過(guò)程中，心理護(hù)理在其中具有積極的重要作用。

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（收稿日期：2018-04-17）