超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

王 亦，孫魏巍

（1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇226001；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨和軟骨進行性、不可逆的變性和破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。隨著人口的老齡化及肥胖發(fā)生率的增加，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐步增高，患者數(shù)量急劇增加。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要治療方法，因其技術(shù)成熟，患者術(shù)后癥狀得到顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高，已被多數(shù)患者和臨床醫(yī)師首選為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方式[1]。但有75%左右患者術(shù)后會經(jīng)歷中、重度疼痛，不僅限制了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，而且明顯增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生[2]。因此TKA患者術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛可以降低生理干擾，對保障手術(shù)效果尤為重要。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block guided by ultrasound，F(xiàn)NB）定位準確，有著可靠的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，安全性高[3]。本次研究選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2016年6月—2017年12月?lián)衿谛蠺KA患者60例，觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，意在尋找更為安全有效的鎮(zhèn)痛方式，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行TKA的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，無手術(shù)禁忌證，不伴有精神及神經(jīng)病史，穿刺部位無感染。隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性9例，女性21例，平均年齡65.6±5.30歲；平均體重 61.0±3.90 kg，ASA 分級Ⅰ級9例，Ⅱ級18例，Ⅲ級3例，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度119.6°±10.71°，手術(shù)時間 77.2±7.58 min。對照組中男性10例，女性20例，平均年齡66.5±4.52歲；平均體重62.8±4.69 kg，ASA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級18例，Ⅲ級 2 例，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度 118.8°±10.76°，手術(shù)時間76.1±4.20 min。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 觀察組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的FNB聯(lián)合全身麻醉方式鎮(zhèn)痛，對照組只行全身麻醉鎮(zhèn)痛。觀察組麻醉前在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，患側(cè)常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭與大腿縱軸垂直放置于腹股溝韌帶下方。當超聲圖像中清晰顯示出股神經(jīng)、股靜脈和股動脈橫斷面時，旋轉(zhuǎn)探頭45°找出股神經(jīng)縱切面。選用匹配的穿刺針沿著超聲束掃描平面與皮膚成約30°角向頭側(cè)進針，仔細觀察針頭位置，待到達股神經(jīng)表面。調(diào)節(jié)初始刺激電流1 mA，脈沖頻率2 Hz，觀察到股四頭肌明顯收縮后，逐漸降低刺激電流為0.3～0.4 mA，觀察股四頭肌，若股四頭肌仍收縮，則在回抽無血后注入濃度為0.375%羅哌卡因20 mL，20 min后測定股神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺。當針刺痛覺消失，認為阻滯效果滿意。所有神經(jīng)阻滯均由同一組麻醉醫(yī)生施行。兩組患者快速靜脈誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中均采用靜脈微泵順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚4～8 mg/（kg·min）維持麻醉，監(jiān)測生命體征，按需加用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，帶管送入麻醉恢復(fù)室。術(shù)后所有患者均不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標 （1）術(shù)中全麻丙泊酚、瑞芬太尼用量。（2）術(shù)后疼痛效果：采用視察模擬評分法（VAS）對兩組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、8 h的疼痛程度進行評分，0分代表無痛，10分代表無法忍受的劇痛，由一位對分組情況不知情的醫(yī)師進行獨立評分。（3）膝關(guān)節(jié)活動度：記錄兩組患者術(shù)后8h的膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度。（4）術(shù)后不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后1d內(nèi)出現(xiàn)的嗜睡、惡心嘔吐、尿潴留等麻醉藥品的良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全麻藥物用量比較 觀察組術(shù)中丙泊酚用量388.10±30.65 mg，瑞芬太尼用量 1.00±0.19 mg，少于對照組的 475.00±33.25 mg和 1.90±0.21 mg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 VAS評分比較 觀察組術(shù)后不同時間點VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較 分

2.3 膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較 觀察組術(shù)后8h膝關(guān)節(jié)活動主動屈曲角度為（61.38±5.60）°，大于對照組的（30.03±5.08）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后1d內(nèi)發(fā)生麻醉藥不良反應(yīng)2例（6.67%），表現(xiàn)為惡心，對照組共發(fā)生麻醉藥不良反應(yīng)10例（33.3%），嗜睡2例，惡心6例，嘔吐2例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

TKA是目前治療中老年嚴重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，然而部分患者往往會經(jīng)歷中重度的術(shù)后疼痛。疼痛的機制主要是手術(shù)損傷了膝關(guān)節(jié)骨和軟組織，引起促炎因子釋放，刺激外周感受器，發(fā)出神經(jīng)沖動傳入大腦，產(chǎn)生痛覺。這種疼痛通常持續(xù)數(shù)周，部分可轉(zhuǎn)為慢性疼痛持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，不僅限制患者早期康復(fù)訓(xùn)練，還可能影響術(shù)后假體功能，增加下肢深靜脈血栓形成風險，延長住院時間，使手術(shù)療效大大降低[4]。

硬膜外麻醉因操作簡單，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，下肢深靜脈血栓發(fā)生率低，一度廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)中，但也存在術(shù)后頭痛、低血壓、硬膜外感染、尿潴留等多種并發(fā)癥[5-6]。此外，老年患者常合并韌帶纖維化及骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎間隙狹窄，使穿刺難度增加。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常規(guī)需使用止血帶，圍術(shù)期易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓和肺栓塞等危險[7-8]。因此患者在術(shù)中和術(shù)后常規(guī)需抗凝治療，增加麻醉操作過程出血的風險。因此，臨床上需要一種更安全有效的麻醉方式。

股神經(jīng)作為支配膝關(guān)節(jié)的最重要分支，由L2～L4脊神經(jīng)前支組成，在腹股溝韌帶水平發(fā)出一支前皮神經(jīng)，負責大腿及膝關(guān)節(jié)前側(cè)皮膚[9]。股神經(jīng)阻滯操作簡單、安全性高，阻滯范圍相對局限，不會引起低血壓和運動受限等不良反應(yīng)，因此廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)中[10-11]。由于個體差異以及解剖變異的存在，傳統(tǒng)盲探常發(fā)生阻滯失敗或麻醉不夠。而B超聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯能清晰定位神經(jīng)、了解有無解剖變異、明確穿刺針位置以及藥液擴散情況，因此成功率較傳統(tǒng)盲探大大提高，同時極大減少了穿刺次數(shù)，減輕操作過程中帶來的疼痛感及血管神經(jīng)副損傷[12]。羅哌卡因作為本次研究中神經(jīng)阻滯所選用藥物，具有對循環(huán)毒性小，感覺和運動分離阻滯的優(yōu)點，相對于其他阻滯藥物能最大程度降低運動阻滯發(fā)生率，并且安全性高。本研究結(jié)果顯示，采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純?nèi)砺樽?，而患肢的肌力和活動度明顯高于單純?nèi)砺樽砘颊摺?/p>

綜上所述，將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用TKA術(shù)中，不僅減少術(shù)中全麻藥物的用量，降低術(shù)中麻醉風險，而且術(shù)后可以獲得可靠的鎮(zhèn)痛效果，有利于患肢股四頭肌肌力早期恢復(fù)，從而進行功能鍛煉，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究還存在樣本數(shù)量少及觀察時間短等不足，需要進一步納入更多患者，延長觀察時間，進行長期隨訪。