項(xiàng)五針為主治療中風(fēng)后吞咽障礙風(fēng)痰瘀阻證臨床研究

楊海峰，劉琰，彭輝

商丘市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，河南 商丘 476100

吞咽障礙為中風(fēng)常見并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)30%～45%[1]。臨床資料顯示，吞咽困難可引起誤吸，使患者對(duì)飲食產(chǎn)生恐懼，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良及抵抗力下降等，同時(shí)吞咽障礙可誘發(fā)肺炎，甚至導(dǎo)致窒息，是中風(fēng)病后期的主要致死因素之一[2]。目前臨床治療中風(fēng)后吞咽障礙以對(duì)癥干預(yù)為主，如改善腦代謝、清除自由基以及吞咽康復(fù)訓(xùn)練等，有一定的積極作用，但部分患者的整體效果和生活質(zhì)量尚待提高[3]。將吞咽障礙治療儀電極片放于患者頸部喉軟骨部位，通過輸出低頻脈沖電流對(duì)吞咽功能相關(guān)肌肉、神經(jīng)行電刺激，可實(shí)現(xiàn)吞咽肌群的正常收縮，促進(jìn)受損神經(jīng)復(fù)蘇，建立正常有效的吞咽所要求的肌肉運(yùn)動(dòng)模式，與傳統(tǒng)療法相比更安全、有效[4]。針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙療效確切，隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針刺配合康復(fù)療法的臨床趨勢(shì)逐漸受到認(rèn)可[5]。因此本研究在吞咽障礙治療儀基礎(chǔ)上采取“項(xiàng)五針”為主治療中風(fēng)后吞咽障礙風(fēng)痰瘀阻證，取得了顯著的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2016年11月—2018年1月本院收治的中風(fēng)后吞咽障礙患者，共88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組44例。對(duì)照組男28例，女16例；年齡55～68歲，平均(62.05±7.88)歲；缺血性腦卒中病程16～52天，平均(43.01±5.56)天；吞咽功能[6]：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)5例。治療組男26例，女18例；年齡57～69歲，平均(62.44±7.92)歲；缺血性腦卒中病程15～51天，平均(42.98±4.82)天；吞咽功能：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)7例。2組上述基本臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]擬定缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且參照頭顱核磁共振成像(MRI)或CT檢查確診。②依據(jù)《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[6]擬定吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水反嗆、聲音嘶啞以及咽反射減弱或消失。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定風(fēng)痰瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失；次癥：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬風(fēng)痰瘀阻證者；年齡50～70歲，性別不限；吞咽功能為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；入院時(shí)病情穩(wěn)定，且意識(shí)清楚者；缺血性腦卒中初次發(fā)病，且病程少于6月；取得患者家屬知情，且簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴口腔、咽喉疾病者；既往有吞咽功能障礙病史者；精神疾病患者；伴心、肺、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；短暫性缺血發(fā)作(TIA)者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組參照《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[9]采取缺血性腦卒中常規(guī)治療措施。降血壓：鼻飼卡托普利片(海南普利制藥股份有限公司)，每次12.5 mg，每天2次；調(diào)血脂：鼻飼阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司)，每次20 mg，每天1次；控制血糖：予甘精胰島素注射液(Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)，每晚1次，睡前皮下注射，起始劑量為0.2 U/(kg·d)，以空腹血糖4.0～6.5 mmol/L為目標(biāo)值予調(diào)整劑量，每超過1.0 mmol/L甘精胰島素加1 U，出現(xiàn)低血糖，空腹血糖＜3.9 mmol/L則減少2～4 U，每3天調(diào)整一次；抗血小板聚集：鼻飼阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司)，每次1片，每天1次。

2.2 治療組 以項(xiàng)五針配合吞咽障礙治療儀治療。項(xiàng)五針治療取穴：?jiǎn)￠T、風(fēng)府、天柱、廉泉、治嗆(天柱下1寸)。操作方法：患者取半臥位，選用0.30 mm×40 mm一次性毫針(吳江市佳辰針灸器械有限公司)，垂直進(jìn)針，深度均1～1.5寸，得氣后以每分鐘100次的頻率捻轉(zhuǎn)30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，共行針3次，每天1次，每周治療5次。項(xiàng)五針治療結(jié)束后，予吞咽障礙治療儀治療，前頸部常規(guī)消毒，沿前正中線依次放置兩對(duì)電極，第一對(duì)電極置于舌骨水平上方，第二對(duì)電極置于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間和環(huán)狀軟骨下；脈沖比率設(shè)置為300 ms，每次刺激30 min，每周5次。

2.3 對(duì)照組 僅采取吞咽障礙治療儀治療，具體操作同治療組。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分[6]：患者取坐位，飲入30 mL溫開水，記錄嗆咳次數(shù)和所需時(shí)間；Ⅴ級(jí)：10 s內(nèi)全量咽下比較難，伴多次嗆咳，記8分；Ⅳ級(jí)：5～10 s分2次或2次以上咽下，伴嗆咳，記6分；Ⅲ級(jí)：5～10 s一次性咽下，但伴嗆咳，記4分；Ⅱ級(jí)：5～10 s分2次或2次以上咽下，無嗆咳，記2分；Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)將30 mL溫水一次性順利咽下，記0分。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分[10]：采取2步評(píng)價(jià)法，第1步：對(duì)患者的頭部、唇及軀干控制情況、聲音強(qiáng)弱、呼吸方式、意識(shí)水平、自主咳嗽及咽反射進(jìn)行評(píng)分。第2步：患者吞咽水5 mL，觀察吞咽時(shí)喉部運(yùn)動(dòng)及有無咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量變化及口角流水；未見異常者吞咽水60 mL，檢測(cè)是否能全部飲完及有無咳嗽、哽咽及聲音質(zhì)量變化。SSA分值范圍為17～46分，得分越高，提示吞咽功能越差；于治療前后評(píng)價(jià)。③風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)頭暈?zāi)垦?、痰多、肢體麻木、舌質(zhì)暗進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。④日常生活活動(dòng)能力評(píng)分：采取Barthel指數(shù)(BI)計(jì)分法[11]評(píng)定，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括進(jìn)食、洗澡、大小便、用廁、穿衣、修飾、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)/行走以及上下樓梯等，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，提示功能障礙程度越輕，于治療前后評(píng)定。⑤吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分[12]：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括飲食情況、心理壓力、情緒情感狀態(tài)、社會(huì)功能以及交流障礙5個(gè)方面，每方面分值范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高，提示生活質(zhì)量越好，于治療前后評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用 χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)。有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)。無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定在Ⅲ級(jí)及以上。

4.2 2組吞咽功能療效比較 見表1。治療組總有效率為93.18%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組吞咽功能療效比較 例

4.3 2組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見表2。治療后，2組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分均較治療前降低(P＜0.01)；治療組2項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后吞咽功能評(píng)分比較(±s，n=44) 分

表2 2組治療前后吞咽功能評(píng)分比較(±s，n=44) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后洼田飲水試驗(yàn)5.3 5±0.6 1 4.4 0±0.5 1①5.3 0±0.5 9 2.1 2±0.2 5①②S S A 3 5.9 8±4.1 4 2 2.4 1±2.9 5①3 5.9 1±4.0 3 1 8.2 2±2.2 1①②

4.4 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較 見表3。治療后，2組風(fēng)痰瘀阻證癥狀(頭暈?zāi)垦?、痰多、肢體麻木、舌質(zhì)暗)評(píng)分均較治療前降低(P＜0.01)；治療組以上癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較(±s，n=44)分

表3 2組治療前后風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分比較(±s，n=44)分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后頭暈?zāi)垦?.6 1±0.3 0 1.3 5±0.1 5①2.6 6±0.3 1 0.7 1±0.0 8①②痰多2.6 0±0.2 9 1.3 3±0.1 4①2.5 7±0.2 8 0.7 7±0.0 9①②肢體麻木2.6 8±0.2 8 1.5 1±0.1 7①2.6 3±0.2 7 0.7 9±0.0 9①②舌質(zhì)暗2.5 7±0.2 7 1.4 4±0.1 6①2.6 0±0.2 8 0.7 2±0.0 8①②

4.5 2組治療前后BI和SWAL-QOL評(píng)分比較 見表4。治療后，2組BI和SWAL-QOL評(píng)分均較治療前升高(P＜0.01)；治療組2項(xiàng)分值均高于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后BI和SWAL-QOL評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組治療前后BI和SWAL-QOL評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n 4 4治療組4 4時(shí) 間治療前治療后治療前治療后B I 5 1.8 8±5.7 2 7 5.6 8±7.9 1①5 1.9 8±5.7 9 8 6.0 3±9.1 2①②S W A L-Q O L 1 2.0 5±1.5 5 1 7.2 2±1.9 2①1 2.1 2±1.6 8 2 2.1 5±2.8 5①②

5 討論

中風(fēng)后吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)歸屬于喉痹、舌強(qiáng)言謇、喑痱等疾病范疇，病位在大腦，標(biāo)在舌咽部，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛體現(xiàn)為肝腎不足、氣血衰少、髓?？仗摚瑯?biāo)實(shí)主要指風(fēng)、痰濁、瘀血互結(jié)。多因機(jī)體陰陽乖戾，真陰不足，髓?？仗摚叼鲎杞j(luò)，腦竅閉塞，元神受擾，同時(shí)風(fēng)、火、痰、瘀閉阻咽關(guān)，舌咽失濡，氣機(jī)閉塞不通，而致清竅失宣、咽喉開閉失司。故應(yīng)以調(diào)理髓海、通經(jīng)利竅、開關(guān)啟閉為主要治則。

本研究所選的“項(xiàng)五針”取穴為天柱、啞門、風(fēng)府、廉泉、治嗆，其中風(fēng)府為督脈和陽維脈的交會(huì)穴，針刺該穴可益髓開竅、祛瘀通絡(luò)；廉泉是任脈和陰維脈之交會(huì)穴，針刺該穴可調(diào)氣機(jī)、暢音關(guān)、開音戶、通音扇、利孔竅；啞門屬督脈，其經(jīng)脈上入腦巔，針刺該穴可疏通督脈、補(bǔ)髓填精；天柱屬足太陽膀胱經(jīng)穴，位于項(xiàng)部，足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腦，經(jīng)筋結(jié)于舌本，針刺該穴能夠利咽通竅；治嗆穴位于舌骨與甲狀軟骨上切跡之間，是治療吞咽困難的經(jīng)驗(yàn)穴，通過調(diào)整咽縮肌和莖突咽肌的舒縮以改善吞咽功能。諸穴合用，共奏益髓開竅、通經(jīng)利咽、通竅啟閉之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分、風(fēng)痰瘀阻證癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，提示了“項(xiàng)五針”為主治療中風(fēng)后吞咽障礙可有效緩解患者的臨床癥狀和改善吞咽功能。治療組吞咽功能療效優(yōu)于對(duì)照組，說明“項(xiàng)五針”為主的療法可提高臨床療效。

中風(fēng)后吞咽障礙的患者不能正常進(jìn)食，會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量、精神情緒產(chǎn)生嚴(yán)重影響，影響預(yù)后。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)新模式，對(duì)健康的定義不僅是身體上健康，更注重精神層次的健康狀態(tài)[13]。本研究采用可信度較好的BI計(jì)分法和SWAL-QOL量表評(píng)定患者日常生活能力和生活質(zhì)量的改善情況[14]。BI計(jì)分法在臨床常用于評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損患者的日常生活活動(dòng)能力，SWAL-QOL量表包括心理負(fù)擔(dān)、言語交流、心理健康、害怕恐懼感以及社會(huì)交往等指標(biāo)，總體上屬主觀指標(biāo)，是臨床評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量的有效指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組BI和SWAL-QOL評(píng)分均高于對(duì)照組，提示了“項(xiàng)五針”為主的療法可促進(jìn)患者生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用“項(xiàng)五針”配合吞咽障礙治療儀治療中風(fēng)后吞咽障礙風(fēng)痰瘀阻證，可有效緩解患者的吞咽障礙和臨床癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力與生活質(zhì)量。鑒于本研究納入樣本數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短，故上述療效尚待多中心、大樣本以及較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察進(jìn)行驗(yàn)證。