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    威楓骨科外洗散聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

    2018-12-04 10:52:40曾燾唐劍邦高大偉陳亮
    新中醫(yī) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:骨性骨科關(guān)節(jié)炎

    曾燾,唐劍邦,高大偉,陳亮

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006 2.中山市中醫(yī)院,廣東 中山 528400

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±硖卣鞯睦夏晷约膊?,臨床表現(xiàn)主要包括膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不便、慢性疼痛、腫脹,進(jìn)一步發(fā)展可致關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此病好發(fā)于中老年人,女性發(fā)病率高于男性,60歲以上人群中臨床發(fā)病率可達(dá)50%,患病率隨著人口老齡化和肥胖率逐年增加[1~2]?,F(xiàn)今我國(guó)約有1億以上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,尤其原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎占據(jù)關(guān)節(jié)科門(mén)診量50%以上[3]。早期對(duì)癥處理對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的癥狀和改善其生活質(zhì)量有重要意義,治療上多以止痛、減輕炎癥水腫、改善功能活動(dòng)度為目的[4]。該病治療方法眾多,如物理療法、針灸推拿、西藥等,中醫(yī)藥治療注重整體調(diào)節(jié),簡(jiǎn)便廉效。本研究采用威楓骨科外洗散配合幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,與單純威楓骨科外洗散或單純幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比,結(jié)果報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年12月在中山市中醫(yī)院住院部及門(mén)診治療的90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,按照不同治療方式分為聯(lián)合組、外洗組和幾丁糖組各30例。聯(lián)合組男13例,女17例;年齡(60.16±4.87)歲;病程(5.20±2.45)年;Kellgren-Lawrence分級(jí)[5]:Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)5例。外洗組男12例,女18例;年齡(61.03±5.51)歲;病程(5.36±1.32)年;Kellgren-Lawrence分級(jí):Ⅰ級(jí)7例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)9例。幾丁糖組男14例,女16例;年齡(62.06±6.57)歲;病程(5.70±2.02)年;Kellgren-Lawrence分級(jí):Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)13例。3組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的診斷要點(diǎn)進(jìn)行診斷:①近1月內(nèi)反復(fù)發(fā)作性膝關(guān)節(jié)疼痛;②負(fù)重位X線片見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨硬化或囊性改變,關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅;③至少2次抽取關(guān)節(jié)液清亮、黏稠,白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL;④中老年患者(年齡≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥存在骨擦聲。滿足①②條或①④⑤⑥或①③⑤⑥條者可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),配合治療者;②40歲≤年齡≤70歲;③Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí);④簽署知情同意書(shū)。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形者;②存在膝外傷者;③合并皮膚病、骨腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎等疾病者;④合并肝腎功能障礙或心腦血管情況較差者;⑤近1月內(nèi)接受過(guò)激素或免疫療法者;⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

    1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間因患者自身情況行其他治療方式者;②依從性較低,無(wú)法跟蹤治療情況者。

    2 治療方法

    2.1 聯(lián)合組 采用威楓骨科外洗散配合醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。威楓骨科外洗散取薄荷、桂枝、威靈仙各10 g,防風(fēng)、炮姜各12 g,半楓荷15 g,將藥物倒入裝有5 000 mL水的外洗桶中,常溫浸泡20 min,大火燉沸后改用文火煎25 min。關(guān)火,待水溫降至40℃左右,將患側(cè)下肢浸泡外洗桶內(nèi)(保證浸過(guò)膝關(guān)節(jié))15~30 min。每周2次,每次1劑,共治療6周。醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射:患者采用坐位或仰臥位,患肢輕度屈膝至70~90°,穿刺點(diǎn)局部消毒、鋪巾、局部麻醉,選取髕骨上緣和外緣交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn),然后左手推擠暴露關(guān)節(jié)腔,右手朝腔內(nèi)進(jìn)針,回抽檢測(cè)無(wú)回血后,注入2~3 mL醫(yī)用幾丁糖溶液(濃度10 mg/mL)。穿刺完畢拔針,并用無(wú)菌敷料按壓2~3 min,被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)5~6次,使藥液充分吸收。每2周1次,3次為1療程。

    2.2 外洗組 單純采用威楓骨科外洗散外洗治療,外洗方法、用量和治療時(shí)間與聯(lián)合組相同。

    2.3 幾丁糖組 單用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,注射方法、注射劑量、治療時(shí)間與聯(lián)合組相同。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo) ①分別在治療前、治療3周及6周采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)、WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分[6]考察患膝疼痛情況,做好功能恢復(fù)狀況記錄,并評(píng)估。其中,VAS評(píng)分法以0~10表示疼痛程度,“0”代表無(wú)痛,“10”代表無(wú)法忍受的最劇烈疼痛,疼痛程度隨數(shù)字逐漸增加,醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)。WOMAC評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)患者的癥狀和體征,從疼痛程度、僵硬狀態(tài)和關(guān)節(jié)功能3方面評(píng)判,共17個(gè)評(píng)分項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)越低表示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。②對(duì)比3組臨床療效,療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,多組間均數(shù)比較采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD法,組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用Mauchly球形度檢驗(yàn),若不滿足球形性,則采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正;療效程度比較為等級(jí)資料,采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。癥狀積分減少計(jì)算采用尼莫地平法,即[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。痊愈:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,癥狀積分較少≥95%,X線檢查正常;顯效:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,70%≤癥狀積分減少<95%,X線檢查示明顯好轉(zhuǎn);有效:疼痛等癥狀基本消除,關(guān)節(jié)輕度受限,30%≤癥狀積分減少<70%,X線檢查有好轉(zhuǎn);無(wú)效:疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善,癥狀積分減少<30%,X線檢查未改變。

    4.2 3組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前,3組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組VAS評(píng)分均持續(xù)下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);聯(lián)合組VAS評(píng)分均低于同期外洗組和幾丁糖組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

    表1 3組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

    與同組治療前比較,①P<0.01;與同組治療3周比較,②P<0.01;與外洗組治療后同期比較,③P<0.01;與幾丁糖組治療后同期比較,④P<0.01

    組 別聯(lián)合組外洗組幾丁糖組n 3 0 3 0 3 0治療前7.4 6±0.7 7 7.5 3±0.8 1 7.5 0±0.7 7治療3周3.2 0±0.6 6①③④4.9 0±0.8 4①4.8 6±0.8 6①治療6周2.4 0±0.4 9①②③④3.6 6±0.6 0①②3.6 3±0.6 6①②

    4.3 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前,3組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周,3組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均較治療前提升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);聯(lián)合組WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分高于外洗組和幾丁糖組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

    表2 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

    表2 3組治療前后WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分比較(±s) 分

    與同組治療前比較,①P<0.01;與外洗組治療6周比較,②P<0.01;與幾丁糖組治療6周比較,③P<0.01

    組 別聯(lián)合組外洗組幾丁糖組n 3 0 3 0 3 0治療前1 1 9.9 3±5.3 7 1 2 1.5 0±6.9 7 1 1 9.3 0±1 0.1 6治療6周8 2.0 3±4.1 3①②③9 1.2 6±4.5 5①8 9.4 3±5.5 0①

    4.4 3組臨床療效比較 見(jiàn)表3。聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于外洗組和幾丁糖組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表3 3組臨床療效比較 例

    5 討論

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于傷筋及骨痹范疇,臨床上血?dú)馓澨摵透文I虧損是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因,關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),風(fēng)寒、風(fēng)濕邪氣侵襲關(guān)節(jié),合而為患,導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰阻等。其病程較長(zhǎng),病情較難逆轉(zhuǎn),患者常以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及腫脹等為主訴求醫(yī),治療上以減少腫脹程度、降低疼痛感和恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活為目的。近年來(lái),以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療膝骨關(guān)節(jié)炎成為研究的熱點(diǎn),其方式眾多,包括針灸推拿、局部外洗、中藥口服、沖擊波物理治療等等,都取得了一定成效。筆者臨床以威楓骨科外洗散和醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射早期干預(yù)較多,為探討聯(lián)合應(yīng)用的療效,設(shè)計(jì)此課題進(jìn)行隨訪研究。

    威楓骨科外洗方中以威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣,共為君藥;防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痙;半楓荷祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、活血化瘀,共為臣藥。佐以薄荷疏散風(fēng)熱、行氣疏泄;炮姜除濕散寒、溫經(jīng)通脈。全方合用,共同發(fā)揮祛風(fēng)散濕、行氣活血、散寒止痛之功效。有研究證實(shí),威楓骨科外洗散可顯著降低白兔血清中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、Ⅱ型膠原交聯(lián)C端肽(CTX-Ⅱ)、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白(COMP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量,滑膜中IL-1β與TNF-α的基因表達(dá)量也有所減少[8~9]。因此,可抑制炎癥反應(yīng),對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀緩解具有優(yōu)良的效果。幾丁質(zhì)是幾丁糖針劑的主要構(gòu)成元素,作為一種高分子化合物,幾丁質(zhì)在脫乙?;幕A(chǔ)上,不斷形成葡糖胺聚糖,具有一定的生物活性,可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)組織,改善潤(rùn)滑功能。幾丁糖在防止關(guān)節(jié)粘連上優(yōu)于透明質(zhì)酸鈉,是治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物[10~11]。注射幾丁糖具有潤(rùn)滑滋養(yǎng)關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)內(nèi)部環(huán)境、促進(jìn)軟骨修復(fù)等作用,可長(zhǎng)時(shí)間停留關(guān)節(jié)腔內(nèi)。2013年版《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》已將醫(yī)用幾丁糖納入膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推薦用藥范圍[12]。

    本研究結(jié)果顯示,治療6周后各組疼痛癥狀均較治療前有所改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也較治療前增加,其中聯(lián)合組改善程度最大,療效優(yōu)于外洗組和幾丁糖組??梢?jiàn),威楓骨科外洗散結(jié)合醫(yī)用幾丁糖注射液可有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,療效優(yōu)于單純使用威楓骨科外洗散外洗或單純使用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,值得臨床借鑒及推廣。本研究治療均為早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,觀察周期尚短及收集病例數(shù)量有限,其遠(yuǎn)期療效探討還有待于多中心、大樣本研究。

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