血府逐瘀湯治療血液透析患者不寧腿綜合征療效觀察

劉張紅，吳芊葭，黃蔚霞

溫州市中醫(yī)院腎臟科，浙江 溫州 325000

不寧腿綜合征(Restless legs syndrome，RLS)以迫切需要移動肢體為主要表現(xiàn)，常伴有難以描述的不適感，是與睡眠相關(guān)的一種感覺運(yùn)動障礙性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本病主要影響下肢，好發(fā)于夜間，RLS可能導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠障礙[1]，RLS患者的心血管事件發(fā)生率及死亡率均明顯增高[2]。有原發(fā)性RLS和繼發(fā)性RLS，目前原發(fā)性RLS病因不明確，繼發(fā)性RLS常見病因?yàn)椋航K末期腎臟病(ESRD)、代謝障礙、缺鐵性貧血等，其中ESRD引起的尿毒癥性RLS是繼發(fā)性RLS最常見的類型之一[3]。目前ESRD患者發(fā)生RLS的機(jī)制尚未明確，雖然復(fù)方左旋多巴制劑、多巴胺能受體激動劑、加巴噴丁等對RLS治療有效，但長期使用藥物副反應(yīng)大，筆者采用血府逐瘀湯加減治療血液透析患者RLS，并觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年3月1日—2017年3月31日在溫州市中醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液凈化治療的患者40例，隨機(jī)分為2組各20例。觀察組男11例，女9例；平均年齡(54.75±8.64)歲；透析齡(27.35±10.46)月。對照組男10例，女10例；平均年齡(52.35±8.01)歲；透析齡(22.75±6.18)月。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：接受規(guī)律血液透析治療時間≥1年，每周透析3次，每次4 h或每周透析治療時間≥12 h；符合RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲或大于70歲的患者；有嚴(yán)重的貧血、感染，嚴(yán)重心腦血管、肝臟疾病，重度營養(yǎng)不良或惡性腫瘤的患者；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森、多灶性運(yùn)動神經(jīng)病、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎的患者或由代謝性疾病和藥物等原因?qū)е碌腞LS患者；妊娠患者；認(rèn)知障礙或語言功能不完善、不能夠正常交流者，以及依從性不佳者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國際RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床具備以下4個典型表現(xiàn)：①因腿部不適引發(fā)的腿部活動，患者腿部常有如蠕動、蟻?zhàn)?、瘙癢、燒灼、觸電感等難以描述的不適；多定位在肢體深部，下肢為主要累及部位，可見于一側(cè)或雙側(cè)，部分累及上肢?；顒雍笊鲜霭Y狀可以緩解。②癥狀出現(xiàn)或加重發(fā)生在靜息狀態(tài)(坐或躺)。③持續(xù)活動可部分或全部緩解癥狀。癥狀較輕者可通伸展肢體緩解癥狀；重癥患者則需持續(xù)走動、搓揉下肢、伸屈肢體才能減輕癥狀。而在重新平臥休息或坐下后數(shù)分鐘至1 h，癥狀便可再次出現(xiàn)。④夜間癥狀加重。典型患者在早晨6點(diǎn)至中午12點(diǎn)癥狀最輕，而晚間23點(diǎn)至次日凌晨4點(diǎn)則癥狀最為嚴(yán)重，因此經(jīng)常嚴(yán)重影響患者睡眠。

2 治療方法

所有入組患者均為血液透析治療，透析方案、治療模式、透析器使用，均維持入組前不變，透析時間每周3次，每次4 h，并依據(jù)患者病情給予口服藥物控制并發(fā)癥。

2.1 觀察組 在上述基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯化裁，處方：桃仁、紅花、柴胡、赤芍、枳殼、牡丹皮、梔子、川芎各10 g，柏子仁、丹參、地龍、生地黃、當(dāng)歸、牛膝各15 g，桔梗6 g，甘草5 g，炒酸棗仁30 g。每天1劑，水煎取汁200～250 mL，分早晚2次服用。

2.2 對照組 給予加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))，每次300 mg，每天1次，睡前口服。

4周為1療程，連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 每月監(jiān)測血生化檢查，包括：血常規(guī)、血鉀、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素、血白蛋白、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐、血尿酸等。RLS的評估：使用RLS評價量表(IRLS)[4]評估患者病情，這是由國際不寧腿綜合征研究組(International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG)制定的用于評估患者病情嚴(yán)重程度的量表。量表總共包括了10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目有5個選項(xiàng)，分別代表從無到有到非常嚴(yán)重5個級別，各項(xiàng)累計得分系總分，得分從0～40分。原量表將總分以10分、20分、30分、40分作為界限分別為輕微、中度、嚴(yán)重及非常嚴(yán)重4個等級，治療前、后各評價1次。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件，采用(±s)表示符合正態(tài)分布的計量資料，2組間差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。用頻數(shù)及率表示計數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 見表1。治療后，2組血紅蛋白較治療前升高(P＜0.01)，但2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組血白蛋白在治療后較治療前改善(P＜0.05)，但治療后2組間血白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組血鉀較治療前升高(P＜0.05)，但2組間治療后血鉀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療前后鈣、磷、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、全段甲狀旁腺激素、血肌酐、尿素氮、尿素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

表1 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05

觀察組(n=2 0) 對照組(n=2 0)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)全段甲狀旁腺激素(n g/L)血鈣(m m o l/L)血磷(m m o l/L)血鉀(m m o l/L)堿性磷酸酶(U/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)肌酐(u m o l/L)尿素氮(m m o l/L)尿酸(u m o l/L)治療前9 9.5 5±7.0 3 3 7.8 5±1.9 5 3 9 3.2 5±6 5.7 2 2.2 2±0.1 1 1.5 6±0.1 4 4.4 9±0.3 9 1 5 4.3 5±3 9.6 6 3 3.8 0±5.9 7 7 9 8.0 0±8 2.3 6 2 0.4 0±2.6 0 3 7 5.2 0±4 2.4 4治療后1 0 2.7 0±8.7 6①3 9.4 0±2.6 8②3 9 7.6 5±6 3.9 2 2.2 3±0.1 2 1.5 7±0.1 4 4.7 0±0.4 3②1 4 4.5 5±3 3.7 3①3 4.4 0±6.7 6 8 1 1.9 0±9 4.6 9 2 0.5 6±3.1 7 3 8 2.7 0±4 3.7 7治療前1 0 0.0 5±5.7 8 3 8.3 0±1.5 9 3 8 9.6 0±6 5.3 9 2.2 4±0.1 3 1.5 9±0.1 4 4.4 7±0.3 5 1 5 6.8 0±4 0.3 5 3 4.6 0±6.7 6 7 8 8.1 5±9 3.5 6 2 1.2 3±2.8 9 3 8 7.2 5±5 6.9 9治療后1 0 3.3 5±6.8 5①3 9.0 5±1.8 5 3 8 8.4 5±6 4.8 4 2.2 3±0.1 4 1.5 8±0.1 3 4.5 3±0.3 6 1 4 3.0 0±3 9.6 4②3 4.8 0±6.6 0 7 7 9.9 5±8 1.7 7 2 0.7 1±2.8 2 3 6 8.6 5±6 3.3 9

4.2 2組RLS評分比較 見表2。治療后，2組患者的RLS評分明顯下降(P＜0.01)，但2組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明血府逐瘀湯能改善患者RLS臨床癥狀，效果等同于加巴噴丁。

表2 2組RLS評分比較(±s) 分

表2 2組RLS評分比較(±s) 分

組別觀察組對照組P值n 2 0 2 0治療前1 8.8 0±2.7 6 1 9.1 0±2.7 5 0.7 3 3治療后1 1.9 5±2.0 1 1 2.3 5±2.0 3 0.5 3 6 P值0.0 0 0 0.0 0 0

5 討論

慢性腎衰竭維持性透析患者RLS患病率較高，目前沒有明確的發(fā)病機(jī)制可以解釋尿毒癥性RLS的發(fā)病機(jī)理，原發(fā)性RLS的發(fā)病機(jī)制假設(shè)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺能系統(tǒng)功能紊亂和大腦內(nèi)特殊區(qū)域鐵儲備減少；研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體激動劑治療對尿毒癥性RLS同樣有效，表明在尿毒癥性RLS的發(fā)病過程中多巴胺系統(tǒng)功能紊亂可能也參與了[5～7]。除此之外，缺鐵性貧血、鈣、磷代謝不平衡也被報道參與了尿毒癥性RLS的發(fā)病。因此目前臨床上對尿毒癥患者RLS癥狀的改善主要依靠使用鐵劑、補(bǔ)充葉酸、糾正貧血、糾正鈣磷代謝紊亂、應(yīng)用血液透析聯(lián)合高通量透析或血液灌流等對癥治療。除此之外臨床上常用多巴胺類藥物、非麥角類的多巴胺受體激動劑、加巴噴丁等治療RLS，雖然有良好的效果，但是存在諸多不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)對RLS有關(guān)癥狀的最早論述見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·百病始生》曰：“厥氣生足悗，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀……”，足悗即指足部變化不一、難以形容的一組癥狀，如酸困、疼痛、行動不便等，進(jìn)而發(fā)展至小腿則表現(xiàn)為小腿發(fā)涼。中醫(yī)學(xué)多將之歸屬于足悗、痙病、血痹等范疇，然《醫(yī)林改錯》對血府逐瘀湯的主癥描述“夜不安者、將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。此方服十余付，可根除”與RLS的表現(xiàn)類似，趙陽等[8]認(rèn)為RLS屬于血瘀證、血痹范疇，核心病機(jī)為血脈瘀阻、血行不暢致下肢酸麻脹痛，其發(fā)病規(guī)律符合血瘀證表現(xiàn)，以夜間加重、靜重動輕，中老年人尤其是女性多見。徐慶豐等[9]用血府逐瘀湯聯(lián)合蒼龜探穴法針刺治療RLS取得顯著療效。本研究采用血府逐瘀湯化裁，方中桃仁破血行滯潤燥，紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，地龍清熱通絡(luò)，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；丹參、牡丹皮清熱涼血消瘀；桔梗、枳殼寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血化瘀，枳殼疏肝理氣，梔子合牡丹皮清熱除煩，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，甘草緩急，調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示觀察組RLS評分明顯改善，提示血府逐瘀湯化裁治療能緩解患者癥狀，同時2組治療后評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見血府逐瘀湯的療效與加巴噴丁相當(dāng)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示本研究方法不良反應(yīng)少，但因樣本量少，仍需大樣本研究證實(shí)。