基于數(shù)據(jù)挖掘對古方治療慢性肝病的探討

魯佩佩，黃志有

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

慢性肝病是以肝病慢性化、進行性發(fā)展為特點的一組疾病的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)為腹部脹滿、肝區(qū)不適、目黃、身黃、納差乏力等，屬于中醫(yī)學中脅痛、黃疸、臌脹、肝積、肝巖、疫毒、肝瘟等疾病的范疇。中醫(yī)學所說的肝病是指肝的生理功能及肝膽經絡病理變化所表現(xiàn)出的一切病證的總稱[1]。是由感觸疫毒、情志郁結、勞欲過度、飲食不節(jié)等傷及肝經，損及肝絡，遷延日久，漸積而成。包括現(xiàn)代醫(yī)學中的原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、脂肪肝等疾病。本研究在收集大量從秦漢到清末的與肝病相關性病證有關文獻的基礎上，以方劑和藥物為研究切入點，進行數(shù)據(jù)挖掘及統(tǒng)計分析，試圖探尋古代醫(yī)家治療慢性肝病的用藥規(guī)律，從而為今人治療本病提供臨床借鑒。

1 選方標準

參照中國中醫(yī)藥出版社的第2版《中醫(yī)內科學》建立關鍵詞，如：黃疸、脅痛、臌脹、肝巖、肝積。在此基礎上，選擇由中醫(yī)古籍叢書《中華醫(yī)典》光盤作為數(shù)據(jù)源，該光盤共有1 000部書籍，本研究從方書類、傷寒金匱類、醫(yī)論醫(yī)案類、綜合醫(yī)書類、臨證各科類鍵入以上檢索詞，選擇光盤文獻中涉及的這些關鍵詞的文獻，對含有治療與肝病相關的病名的方劑加以收錄。藥名及功效均參考中國中醫(yī)藥出版社的第2版《中藥學》。

2 排除標準

對記載不全的方劑；條目內容只涉及病名，無治療方藥內容者；與肝病無關的條目，如：外科、兒科、部分婦科條目等。若相同方名但含有的藥物不同者，按兩方處理。

3 研究內容及方法

本研究基于傳統(tǒng)文獻和數(shù)理挖掘及統(tǒng)計相結合的方法，應用Excel建立傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療慢性肝病的數(shù)據(jù)庫，以所選的114首方劑和142味藥物的功效、歸類為研究對象，進行頻數(shù)分析、關聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析。

4 結果

4.1 藥物頻次統(tǒng)計表和藥物類別頻次表 見表1。藥物總頻次數(shù)為922次，排在前15味的藥物為：甘草、木香、三棱、大黃、枳殼、黃連、黃芩、柴胡、當歸、青皮、陳皮、檳榔、川芎、茯苓、厚樸。

表1 藥物類別及藥物頻次

4.2 不同功效的藥物種類使用頻次 見圖1。藥物頻次最高的是補益藥，其次是活血祛瘀藥、理氣藥、清熱藥。

4.3 關聯(lián)規(guī)則分析結果 利用IBMSPSS MODELER 18.0對使用頻次≥10次(頻率≥1%)的藥物進行關聯(lián)分析，設置最小支持度為0.10，最小置信度為0.5進行分析，可得頻繁項集，見表2。網(wǎng)狀圖顯示這26個藥物之間的關聯(lián)規(guī)則，兩者之間的線越粗表示相關性越高，見圖2。其中三棱和莪術、木香和檳榔、甘草和川芎為最常配伍藥。

4.4 聚類分析結果 聚類分析是研究“物以類聚”的多元統(tǒng)計分析方法，在統(tǒng)計分析領域中應用廣泛[2]。在所有數(shù)據(jù)中，接近的兩類藥先聚為一類，因此通過聚類過程，可以直觀的看出哪些藥物之間更為接近。利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對藥物使用頻次≥10次(頻率≥1%)的藥物進行系統(tǒng)聚類分析，樹狀圖見圖3。莪術和三棱被聚為一類，關聯(lián)度最高；繼之是黃連和黃芩、茯苓和半夏、白術和枳實、木香和檳榔被聚為一類。

圖1 不同功效的藥物種類使用頻次

表2 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則表

圖2 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

圖3 高頻藥物聚類樹形圖

5 討論

《素問·刺法論》提出了“正氣存內，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”等觀點。說明正氣有防御邪氣入侵人體的作用。正氣虧虛可導致疾病的發(fā)生?！督饏T要略·臟腑經絡先后病》里記載了“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥”的用藥法則。關幼波亦提到慢性肝病以正氣虛為主要矛盾，臟腑氣血功能失調，導致機體防御功能減弱而無力抗邪，招致濕熱再侵，造成因虛致病[3]。從表1和圖1可看出，補益藥在古代治療肝病中最為常用，占13.3%。而肝為剛臟，易于克伐脾胃。《景岳全書·脅痛》云：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也。”《難經·五十六難·論五臟積病》曰：“肝之積氣，在于左脅?！庇袑W者認為左脅為脾位?？梢娊∑⒁鏆庠谘a益藥里尤為重中之重。

中醫(yī)理論中向來就有久病必瘀、久病入絡之說。《雜病廣要·諸血病·瘀血》提出黃疸與瘀血有關：“瘀蓄在內，使人面黃……宜行氣活血之藥可也”[4]?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》有“瘀熱在里，身必發(fā)黃”[5]。肝藏血，主疏泄，喜條達而惡抑郁，情志不調，可導致肝氣郁滯，氣機不利，氣不行血，氣滯血瘀，瘀血留著于肝，結于脅下，漸成癥塊，可見脅肋疼痛，腹脹納呆，面色紫暗等。表1和圖1中活血祛瘀藥占10.2%，表2和圖2顯示三棱和莪術為最常配伍藥。三棱和莪術屬破血消癥藥，可破血行氣，消積止痛。也符合古代人對肝臟生理的認識。而現(xiàn)代醫(yī)學亦認為肝硬化是肝組織炎癥反復的發(fā)生，肝纖維化不斷發(fā)展，影響了肝臟的血液循環(huán)，出現(xiàn)了血流動力學改變，符合中醫(yī)關于血瘀的描述。但現(xiàn)代中醫(yī)治療肝病側重養(yǎng)血活血，慎用破血攻伐之品。并多配伍軟堅散結藥。這是細微的差異所在。

肝臟與七情的關系最為緊密，如王孟英在《柳州醫(yī)話》言：“七情之病，必從肝起?！鼻橹局虏。鄠案闻K。因肝性條達，惡抑郁，主疏泄，調節(jié)全身的氣機運行。故調理氣機首先要以疏肝理氣為主。理氣藥所占的比率也較大，從關聯(lián)規(guī)則和聚類分析中得出木香和檳榔也是使用較多的一組藥物。兩者皆可行氣而止痛。而現(xiàn)今治療肝病，疏肝理氣藥不可或缺，然理氣藥物多辛溫燥散，久用易耗氣傷陰，中病即止。

慢性肝病之外因多責之濕和熱。漢代張仲景認為黃疸的基本病因為“從濕得之”，基本病機為“瘀熱以行”，濕熱郁結與黃疸的發(fā)生密切相連。清熱藥和利水滲濕藥是古人治療肝病不可或缺的藥物。藥物多選大黃、黃連、黃芩、茯苓、梔子。其中大黃既可清利濕熱，又可活血化瘀，方劑中所用甚多?，F(xiàn)今清熱利濕法還多用在治療各種肝病導致的黃疸。

表1和圖1中解表藥是古人治療肝病的輔助用藥，占8%?！秲冉洝吩唬骸案斡?，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之?！贝怂^辛，包括辛溫解表藥在內。辛溫解表藥可升發(fā)肝陽，如柴胡、防風、桂枝類；辛涼解表藥可疏風潛陽，如薄荷、鉤藤、夏枯草等。

瀉下藥亦是治療的輔助部分，占6.4%。瀉下藥中有攻下藥、潤下藥和峻下逐水藥之分。攻下藥性苦寒沉降，入胃、大腸經，功效為瀉下通便、清熱瀉火，對于濕熱蘊結之肝病尤為合適。但現(xiàn)今多用大黃，而巴豆因性小毒而臨床少用。峻下逐水藥性苦寒，瀉下作用峻猛，兼有利尿作用，適用于臌脹。但峻下逐水藥多有毒，仍需謹慎使用。

從圖3樹狀圖可知，如果將用藥分為三類，第一類為莪術、三棱、青皮、檳榔、木香、沉香、鱉甲、大黃、巴豆和干姜；第二類為白術、枳實、半夏、茯苓、陳皮、當歸、川芎、甘草、厚樸、枳殼和人參；第三類為黃連、黃芩、柴胡、茵陳蒿、大黃和龍膽草。而莪術和三棱被聚為一類，關聯(lián)度最高；接著黃連和黃芩、茯苓和半夏、白術和枳實、木香和檳榔被聚為一類。說明三棱和莪術仍然是使用頻率最高的藥對。黃連和黃芩同屬清熱燥濕藥，而慢性肝病患者多濕熱象，兩藥相配仍為今人臨床常用藥對。茯苓可健脾滲濕，半夏燥濕化痰、降逆和胃。半夏茯苓配伍，燥濕和滲利水濕相合，則濕化痰消。白術益氣健脾、燥濕利水，枳實破氣消積，兩者相合治療脾虛氣滯而導致的脅痛。

從上述可看出，古代治療肝病的方法以補益、活血、理氣、清熱為主，且尤重補益、理氣和活血，輔以解表、瀉下、利水。因此，可以推論古人認識該病的病因病機主要為臟腑虛弱、氣血虧虛，其中外有濕邪、熱邪，或濕熱兼夾；內有肝腎虧虛，瘀血阻滯。這與現(xiàn)今肝病的病因病機出入不大。我們可參考古人治療該病的臨床用藥特點和規(guī)律，在臨床和科研中反復進行驗證，從而總結治療經驗。