基于傷寒六經辨證之三陰病辨治潰瘍性結腸炎理論探討

徐曉

1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇 南京 210029

1.《傷寒論》的辨證原則

《傷寒論》是我國第一部理法方藥具備的醫(yī)學典籍，雖名“傷寒”，諸多雜病夾雜其間，《傷寒論》首創(chuàng)六經辨證與八綱辨證相結合的辨證體系，揭示了具體分析的辨證方法。六經和八綱辨證都是對疾病共性的概括，六經辨病之所在，八綱辨病之性質，二者相輔相成，相得益彰[1]。

1.1 六經辨證

《傷寒論》六經篇目中“之為病”條文，也就是常言之“六經提綱證”，乃六經病之眼目。六經病實際上就是六經所屬臟腑經絡病理反應的癥候群，辨明病在何經，即可明確主治方向。正因為六經病是對人體整體病理反應的概括，所以不論外感還是雜病，都離不開六經，故六經辨證具有普適性。俞根初說：“以六經鈐百病，為確定之總決。”何秀山說：“《傷寒論》之六經，為百病之六經，非傷寒所獨也?！盵1]此明言，六經辨證絕不僅限于狹義傷寒。

1.2 八綱辨證

《傷寒論》中并未明言“八綱”，但“八綱辯證”滲透于傷寒論的整個辨證過程中，陶節(jié)庵在《傷寒全生集》強調：“夫傷寒三百九十七法，無出于表里虛實陰陽冷熱八者而已，若能明此八者，則三百九十七法，可得一定于胸中?！泵鞅姘司V是傷寒論辨證的主要內容，六經八綱密切結合，不可偏廢。

2.《傷寒論》之三陰病[5]

《素問·陰陽離合論》[2]云：“帝曰：愿聞三陰三陽之離合也……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰。陰陽，積傳為一周，氣里形表而為相成也。”[3]即言太陰為三陰之屏障，少陰為樞，厥陰為兩陰交盡?！秱摗吩疲骸皞?，三陽為盡，三陰當受邪。”[4]三陰病證，多為三陽病證失治誤治，或虛邪“直中”三陰而成，以五臟虛損為基礎，病入三陰，機體陽氣不足，人體抗病能力衰退，進而表現為陽虛內寒證。太陰關乎肺脾，脾病為中陽虛損、脾失健運，可見“腹?jié)M而吐，食不下，自利”之脾胃虛寒證，肺病則可表現為外邪下陷大腸的挾熱下利；少陰病多數為心腎陽虛，陰寒內盛，表現為全身性功能衰竭的虛寒證，也有心腎陰虛，虛火上炎的陰虛火旺表現；厥陰處兩陰交盡之地，陰陽不和則見寒熱錯雜之證，陰陽交爭，陰盛則寒，陽盛則熱，癥狀表現各有其特點。

3.潰瘍性結腸炎( ulcerative colitis ，UC ）

潰瘍性結腸炎是一種病因尚不清楚的直腸及結腸慢性彌漫性非特異性炎性疾病，主要病變組織為大腸黏膜及黏膜下層，臨床表現為腹瀉、腹痛、粘液膿血便、排便緊迫感及里急后重。UC 病程長，多呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，具有癌變風險[6]。根據本病的癥狀表現，此病屬中醫(yī)“泄瀉”、“腸癖”、“痢疾”、“滯下”、“腸風”、“臟毒”等范疇[7]。

3.1 UC的病因病機

戴寶林認為 UC多屬本虛標實之象，以脾胃虛弱為發(fā)病之本，濕熱是致病之標，血瘀為局部病理損害。危北海等認為本病多因初起外邪留滯于大腸，郁熱破血致病。其病變可涉及氣分與血分。初期多屬氣分，久病則在血分。焦君良等認為本病是因局部毒邪壅滯，產生包括各種致病因素的毒邪以及病理產物的毒邪，阻礙氣機，導致經絡阻塞，氣血凝滯。病延日久，必將毒瘀壅滯，進而化瘀愈。并提出了“從癰論治”治療觀。俞宜年等認為潰瘍性結腸炎屬于“久瀉、腹痛”范疇，臨床多見氣血同病，多以腎陽虧虛為本，以肝郁、濕熱、血瘀等為標[8]。

3.2 UC與三陰病

總結諸家之言，結合臨床實踐，概括UC病機是在先天稟賦不足，脾胃功能失健的基礎上感受濕熱之邪，其病位在大腸，與脾、腎、肝、肺密切相關[9]，與傷寒之三陰病聯系密切。

3.2.1 病涉肺脾者，治在太陰

太陰總括肺脾二經，“肺合皮毛”，主表，太陽亦主一身之表，肺臟受邪首犯太陽之表；《中藏經》云: “大腸者肺之腑也，為傳送之司號監(jiān)倉之官。肺病久不已，則傳入大腸，手陽明是其經也?！狈魏洗竽c，肺病下利者定關乎陽明大腸，脾病則見于太陰病篇。

在UC起病初期和緩解期，多以“泄瀉”為主。UC初起由于感受外邪，導致表氣失和，邪氣由太陽之表內合于陽明大腸，發(fā)為泄瀉，表現為大便稀薄，次數增多，并見惡寒發(fā)熱、頭痛氣喘等表證。病機為表氣郁閉，里氣不和?！秱摗返?2條：“太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之?！保斒隽私獗砗屠锏闹螢a法則，宣暢肺氣，清肅之令行則大腸氣機亦通，正如《醫(yī)經精義·臟腑之官》道: “大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”；若誤下導致“喘而汗出”兼“利遂不止”，此類表證仍在，下利濕熱偏重者，則予“葛根芩連湯”解表清里?，F代醫(yī)學實驗研究發(fā)現葛根、黃連、炙甘草的組合具有較好的重建和修復結腸組織黏膜及恢復結腸平滑肌功能的作用，具有較好的胃腸動力恢復及炎癥解除作用，并能降低大鼠結腸組織中的胃動素（MTL）和血管活性腸肽（VIP）[10]。印證了《儒門事親·卷二》所說: “設若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也?！狈麓耍骷窝杂萌藚《旧⒅委熗庑跋堇镏〖驳闹畏?，亦濫觴于《傷寒論》，疏散表邪，里滯亦除，后成“逆流挽舟”之佳話。

在潰結緩解期，濕邪久蘊，脾虛濕盛為主要病機。內鏡下表現為腸粘膜的充血、水腫、糜爛和膿性分泌物，主要癥狀為反復發(fā)作的大便次數增多，糞質稀薄，腹痛和里急后重，有時夾白凍、粘液。下利是太陰脾病的本證，脾失健運，濕濁內聚，脾不散精，谷氣不得布散四旁，“清氣在下，則生飧泄”，治以健脾、祛濕、止瀉的參苓白術散，此方出自《太平惠民和劑局方》，甘淡平和、益氣健脾之外，亦寓“利小便，實大便”滲利止瀉之意?，F代研究發(fā)現參苓白術散可以降低大鼠腸組織中ROS、MPO、MDA含量并抑制TNF-α、IL-1β、IL-6的蛋白表達起到拮抗炎癥性腸病的作用；且能下調血漿D-乳酸、二胺氧化酶水平，降低腸黏膜通透性以對損傷的腸道黏膜屏障進行修復和保護。[11]“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！闭`下后，“腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！惫矢雇雌卣?，加芍藥、甘草或以桂枝加芍藥湯辨證以緩急止痛。

3.2.2 病及肝臟者，治在厥陰

厥陰為兩陰交盡，陰盡陽生之處，陰陽不和則引發(fā)厥熱勝復、寒熱錯雜；肝為剛臟，以陰、血為體，以肝氣肝陽為用，為陰中含陽之臟，氣血逆亂則為厥證。

潰結活動期或急性發(fā)作期，腸鏡檢查見腸粘膜糜爛，彌漫性潰瘍形成，黏膜質脆，觸之易出血；病理見大量中性粒細胞浸潤、隱窩膿腫。此為濕邪久蘊而化熱，由氣入血，濕熱浸入厥陰血分，化火生風，風火相煽，下迫腸道，腸道脂膜受損，導致腹瀉、腹痛、粘液膿血便，血色鮮紅；濕性晦濁、粘滯不爽，熱性急迫，濕熱合邪，阻滯氣機則兼里急后重、肛門灼熱；濕熱下入厥陰肝經必有肛門墜重，熱盛傷津而兼有口渴口干，舌紅，苔黃膩等實熱證。此為熱入厥陰，“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之 ”，臨床以白頭翁湯合芍藥湯加減清熱燥濕、涼肝解毒。風火相煽，血熱偏深而以“便血”為主癥者，由于濕熱傷陰，陰傷血淤，血液不循常道，或久蘊化熱，灼傷血絡，濕熱迫血從腸道而出，治療方面宜加入涼血止血的紫草、茜草、生地、當歸等藥。便血量多色鮮紅者，屬“腸風”，“腸風，獨在胃與大腸出”，“治法大要，先當解散腸胃風邪……胃氣一回，血自循于經絡矣?！盵12]宜加入荊芥、防風等祛風之品。病情遷延日久兼顧化瘀止血，加入白芨、血余炭、藕節(jié)炭等使得“淤去新生”，血循常道。伴腹脹腹痛、肛門墜重、便后緩解者，聯系《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝藯l雖署名“少陰病”，既無少陰陽虛寒盛癥狀，又無少陰熱化之表現，以方測證，屬于肝氣疏泄失常，脾虛肝旺，土虛木乘，氣滯腸絡，厥陰氣機不利，治以四逆散，以柴胡、枳實、芍藥、甘草四者通達郁陽，條達厥陰之氣，肝郁得伸則中焦氣機暢達，脾胃復其斡旋之職，諸癥自除。臨床觀察發(fā)現很多UC患者常因久病情緒抑郁、焦慮，或工作壓力大而導致癥狀加重或復發(fā)，病情變化與情緒變化相關時，應考慮舒暢厥陰氣機。

厥陰中寓含少陽之氣，濕熱久留陽氣不生，陰勝則寒，厥陰寒利則陰陽不相順接、厥而下利，可見“手足厥寒，脈細欲絕”，予“當歸四逆湯”，若“內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。若見臨床表現為下利稀薄，腹瀉反復，腹痛綿綿，肛門灼熱，畏寒怕冷，渴不欲飲，饑不欲食，屬寒熱錯雜者，治以烏梅丸。厥陰與少陰為子母，厥陰陽微本自少陰，陽微則下利，厥陰中具少陽相火，陰陽不和致相火燔灼，予烏梅丸辛熱以治利之本寒，苦寒以治肝木中化熱之相火，蜀椒、干姜、附子溫少陰之陽則肝陽得生，桂枝、細辛辛溫通行陽氣，黃連、黃柏瀉相火之肆虐，人參當歸補益氣血，烏梅酸溫斂止其下滑之機，取“散者收之”之意。基礎研究發(fā)現其可以調節(jié)體內的炎癥因子或基因蛋白以達到治療目的。通過信號通路發(fā)揮緩解腸道炎癥，恢復結腸黏膜結構及功能的作用，對 UC 的治療起到良好的效果[13]。

3.2.3 病犯腎臟者，治在少陰

潰瘍性結腸炎日久不愈或反復發(fā)作，由于脾氣虛弱，脾陽不升，中氣下陷，瀉下無度，脾陽虛，則病情反復不愈，脾病及腎，致脾腎兩虛，陽氣衰微，腎陽虛是引起腹瀉的根本原因。癥狀表現為瀉痢日久，夾有白色黏凍，甚則完谷不化，滑脫不禁，腹痛喜溫喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟。病變累及少陰，故治同少陰陽虛的四逆湯類?！皞?，下利，脈微者，與白通湯?！保魂柼摶摬唤?，大便膿多，血色晦暗證合“少陰下利，便膿血者”，溫固脾腎之時并投收斂固澀之品，主以桃花湯之類。臨床曾見一患者，馬某，14歲，診斷為UC。癥見腹痛、腹瀉、便膿血，大便日20余行，里急后重，肛門墜脹，嘔吐，消瘦，伴見畏寒、怕風、大汗出，諸藥不效，慮濕邪久羈，或疾病初期清化濕熱時過用苦寒之品，傷及腎陽，少陰陽氣不能溫煦四肢故見畏風冷，表陽不固而見汗出不止，治以溫陽祛濕，兼顧祛瘀排膿，以薏苡附子敗醬散加減，三劑而病癥大減。

4.小結

《傷寒論》首創(chuàng)六經辨證，可通論外感內傷百病，被譽為“方書之祖”，用藥精專，組方靈活，除了“藥癥”辨證之外，核心的仍然是病因病機，“有是證便用是方”是應用經方的要旨。潰瘍性結腸炎的論治，總不離臟腑、表里、寒熱、虛實，以六經八綱統(tǒng)領之，在臨床辨治時，可起到提綱挈領之效。本文探討從六經之三陰病論治潰瘍性結腸炎，將臟腑辨證、八綱辨證、六經辨證相結合，意在開闊思路，啟發(fā)思維。