經(jīng)皮腎鏡取石并發(fā)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的建立及評價(jià)

欒光超，王勤章，錢 彪，倪 釗，李 強(qiáng)，李應(yīng)龍，王新敏

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆石河子 832008)

當(dāng)前尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。目前國內(nèi)外對PCNL相關(guān)尿源性膿毒癥的研究大多是對于其危險(xiǎn)因素、機(jī)制、診斷及治療等方面的研究[2]，且研究結(jié)果不一致。如何利用所研究的危險(xiǎn)因素建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，對患者術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評估，提前預(yù)警，目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道。因此本研究根據(jù)PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果，建立經(jīng)皮腎鏡碎石并發(fā)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)(PuRass)，并對其進(jìn)行評價(jià)，為臨床評估PCNL手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)程度提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集本院2013年1月至2016年12月收治的行PCNL手術(shù)患者相關(guān)資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例經(jīng)B超或CT確診。根據(jù)《2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合PCNL手術(shù)指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后因其他系統(tǒng)的感染而引起膿毒血癥的病例。單純行經(jīng)皮腎鏡造瘺術(shù)后并發(fā)膿毒血癥患者。

1.2方法

1.2.1檢索2006年1月至2016年12月國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)。根據(jù)NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。利用Review Manager 5.3 軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用I2檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)；選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并的OR值及其95%CI；對于各個(gè)因素采用文獻(xiàn)逐步排除法進(jìn)行敏感性分析。

1.2.2根據(jù)PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果，以O(shè)R值為標(biāo)準(zhǔn)，對各危險(xiǎn)因素按關(guān)聯(lián)強(qiáng)度予以賦值評分，建立PuRass術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。本研究采用的危險(xiǎn)因素關(guān)聯(lián)程度賦值方法[3]：0.9≤OR≤1.0或1.0≤OR≤1.1為無關(guān)聯(lián)；0.7≤OR≤0.8或1.2≤OR≤1.4為弱關(guān)聯(lián)；0.4≤OR≤0.6或1.5≤OR≤2.9為中等關(guān)聯(lián)；0.1≤OR≤0.3或3.0≤OR≤9.0為強(qiáng)關(guān)聯(lián)；OR<0.1或≥10.0為很強(qiáng)關(guān)聯(lián)；將各關(guān)聯(lián)程度賦值，無關(guān)聯(lián)=0分，弱關(guān)聯(lián)=1分，中等關(guān)聯(lián)=2分，強(qiáng)關(guān)聯(lián)=3分，很強(qiáng)關(guān)聯(lián)=4分。

1.2.3收集手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)資料數(shù)據(jù)，包括：基本情況(性別、年齡)，既往病史(糖尿病)，實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng))，影像學(xué)檢查(結(jié)石大小、結(jié)石形態(tài))。使用已建立的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)檢驗(yàn)分析評估系統(tǒng)的判別性。

2 結(jié) 果

2.1Meta分析及結(jié)果 經(jīng)文獻(xiàn)檢索與篩選，最終納入18篇病例對照研究，其中中文14篇，英文4篇，研究對象共11 126例。按照NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有15篇評分8分，2篇評分7分，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。在納入分析的12個(gè)術(shù)前危險(xiǎn)因素中，有9個(gè)因素與尿源性膿毒血癥有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.2建立PuRass評估系統(tǒng) 根據(jù)前期研究Meta分析結(jié)果(表1)，選取女性、年齡(≥60歲)、糖尿病、血常規(guī)(白細(xì)胞≥10×109/L)、尿常規(guī)(白細(xì)胞≥1+)、尿培養(yǎng)(陽性)、結(jié)石大小(≥2 cm)、鹿角形結(jié)石、腎積水(中重度)9個(gè)危險(xiǎn)因素根據(jù)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分別賦予3、2、3、2、2、2、2、3、2分，總分21分，分類建立PuRass模型。見表2。

表2 PuRass模型

2.3風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的評價(jià)

2.3.1一般臨床資料 共收集病例293例，男99例，女194例，平均年齡(50.41±11.48)歲，平均結(jié)石直徑(2.61±1.64)cm。術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥10例，其中1例轉(zhuǎn)ICU搶救無效死亡，其余9例均治療痊愈出院。見表3。

2.3.2風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)效果分析 293例患者得分0～16分，平均(4.97±3.19)分，尿源性膿毒血癥患者平均分高于非尿源性膿毒血癥患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.39，P<0.01)，見表4。

2.3.3ROC曲線檢驗(yàn) 應(yīng)用ROC曲線檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)判別性，AUC為0.913(95%CI：0.807～1.000)。根據(jù)約登指數(shù)最高值0.794，對應(yīng)最佳截?cái)帱c(diǎn)在8.5分處，靈敏度和特異度分別為90.0%和89.4%，見圖1。

2.3.4風(fēng)險(xiǎn)程度分級 為方便臨床醫(yī)師實(shí)際工作，結(jié)合本院醫(yī)療及患者實(shí)際情況，把風(fēng)險(xiǎn)程度分為3級：低風(fēng)險(xiǎn)0～7分；中等風(fēng)險(xiǎn)8～14分；高風(fēng)險(xiǎn)15～21分。分別對本院293例患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分組(表5)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.18，P<0.01)。

表3 PCNL手術(shù)患者一般臨床資料(n)

表4 293例患者PuRass模型評分

圖1 PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的ROC曲線

表5 PuRass模型風(fēng)險(xiǎn)程度分級[n(%)]

3 討 論

尿源性膿毒血癥是由尿源性感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可進(jìn)展為膿毒性休克或多器官功能衰竭。近年來，PCNL相關(guān)尿源性膿毒血癥的發(fā)生率亦有上升趨勢[4]。有研究統(tǒng)計(jì)PCNL相關(guān)尿源性膿毒血癥的發(fā)病率為0.3%～4.7%，病死率為25%～60%[5-7]。即便給予相關(guān)治療，患者也要遭受巨大的痛苦，醫(yī)療花費(fèi)也較多，并且治療效果及預(yù)后也得不到保證[8-9]。因此，尿源性膿毒血癥治療關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、術(shù)前預(yù)測。

現(xiàn)如今越來越多的泌尿外科醫(yī)師開始關(guān)注尿源性膿毒血癥的術(shù)前評估及預(yù)防，但受醫(yī)療條件和臨床實(shí)際的影響，目前仍無有效的預(yù)防、早期篩查及預(yù)測疾病嚴(yán)重程度的方法，尚缺乏一種量化的評估系統(tǒng)[10]。醫(yī)務(wù)人員對術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測具有主觀性，無法客觀準(zhǔn)確地評價(jià)尿源性膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加了診療難度，影響患者的預(yù)后。因此建立定量的風(fēng)險(xiǎn)評估體系，依據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級，以采取更有針對性的預(yù)防措施，進(jìn)行早期干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[11]，減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)，對泌尿外科醫(yī)師顯得尤為重要。

風(fēng)險(xiǎn)評估工具已被廣泛應(yīng)用于疾病診斷和對患者預(yù)后的研究[12]。楊澤松等[13]對上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后感染危險(xiǎn)因素做了分析并對術(shù)前預(yù)警評分系統(tǒng)做了臨床研究，但為單中心研究，且并未針對尿源性膿毒血癥進(jìn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)評估。另外，其手術(shù)方法包含輸尿管鏡(含輸尿管軟鏡)碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。然而在臨床實(shí)際工作中，輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡三者手術(shù)的適應(yīng)證有所區(qū)別，影響術(shù)后并發(fā)癥的因素也不完全一樣。因此，作者認(rèn)為將三者混合分析是不恰當(dāng)?shù)?。另外有研究表明，D-二聚體、清蛋白、膽堿酯酶、肌鈣蛋白是PCNL術(shù)后感染性休克及多器官功能障礙的早期預(yù)警指標(biāo)，與多器官功能障礙的嚴(yán)重程度及全身炎癥反應(yīng)綜合征、代償性抗炎反應(yīng)綜合征密切相關(guān)，但血液學(xué)檢查影響因素較多，特異度差，準(zhǔn)確性欠佳[14-15]。且文獻(xiàn)[13-15]分析的預(yù)警指標(biāo)及預(yù)警評估系統(tǒng)未形成成熟的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中應(yīng)用較難。

鑒于此，作者前期對PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta分析，根據(jù)研究結(jié)果建立的PuRass量表顯示，PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的得分顯著高于非尿源性膿毒血癥患者，提示評分高者易出現(xiàn)術(shù)后感染。通過分析ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PuRass評分AUC為0.913(95%CI：0.807～1.000)，提示該風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)可較好地評估患者術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。評分最佳截?cái)帱c(diǎn)在8.5分時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)的靈敏度和特異度分別為90.0%和89.4%，提示對于評分高于8.5分的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)具有預(yù)警準(zhǔn)備。

應(yīng)用PuRass量表對本院293例患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后提示PCNL術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥患者呈現(xiàn)兩極分化趨勢，大部分患者居于中等風(fēng)險(xiǎn)程度，這也符合臨床實(shí)際情況。而非尿源性膿毒血癥患者大部分評分較低，隨著評分增高，其人群數(shù)量減少較快。在臨床實(shí)際工作中，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，臨床醫(yī)師在與患者及家屬交流過程中應(yīng)給予足夠重視，在圍術(shù)期，應(yīng)具有足夠的預(yù)防意識及術(shù)后應(yīng)急處理措施。另外，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后是否并發(fā)尿源性膿毒血癥一方面與患者術(shù)前因素有關(guān)，另一方面與術(shù)中因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中通道大小、數(shù)量[16-17]，出血量，手術(shù)時(shí)間[18]，術(shù)中沖洗灌注液量[19]、腎盂灌注壓[20]及術(shù)后造瘺管護(hù)理是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的重要影響因素。手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平也是造成患者術(shù)后是否并發(fā)尿源性膿毒血癥的不確定因素[21]。本研究的局限性在于因考慮運(yùn)用術(shù)前因素評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對患者及醫(yī)務(wù)人員的治療及預(yù)防具有更大意義，因此并沒有將術(shù)中和術(shù)后因素納入Meta分析及風(fēng)險(xiǎn)評估體統(tǒng)中，這可能也是導(dǎo)致該評估系統(tǒng)未能更準(zhǔn)確地評估患者術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的原因。

綜上所述，根據(jù)建立的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，可以在術(shù)前定量化地評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)程度。借助風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)篩選出術(shù)后可能發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危患者，并加強(qiáng)對該人群的監(jiān)測，確定危險(xiǎn)因素，有針對性地采取干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以改善行PCNL手術(shù)患者的預(yù)后。但本研究尚存在以下缺陷：利用單一地區(qū)的單中心的回顧性的臨床資料評估該風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，存在一些偏倚。在推廣該評估系統(tǒng)之前，考慮各中心疾病譜及人群特點(diǎn)的不同，尚需其他地區(qū)或多中心人群的前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。