氟比洛芬酯復(fù)合芬太尼在宮頸癌術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

馬 昊，文玲玲，馬 昊△（湖南省腫瘤醫(yī)院：.麻醉科；.重癥醫(yī)學(xué)科，長沙4003）

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來，我國宮頸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1]。目前，宮頸癌的手術(shù)治療主要采取全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)式。宮頸癌手術(shù)患者常以中老年人居多，其由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)其免疫功能產(chǎn)生抑制。為了減輕或消除這類不良影響，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療十分必要。傳統(tǒng)的阿片類藥物如芬太尼一直是治療術(shù)后疼痛的首選藥物，但會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。有研究表明，不良反應(yīng)的發(fā)生率與芬太尼的劑量相關(guān)，即隨著芬太尼劑量的增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[2]。氟比洛芬酯是一種以乳化脂質(zhì)微球?yàn)檩d體的非甾體類抗炎藥，與炎癥組織有較高的親和力，靜脈注射后可選擇性地聚集在手術(shù)切口部位，改變藥物的體內(nèi)分布，達(dá)到靶向治療作用。本研究擬復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯與芬太尼進(jìn)行宮頸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生率，并初步探索當(dāng)氟比洛芬酯劑量達(dá)到100 mg時(shí)，芬太尼的最低有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年6月在本院擇期行宮頸癌手術(shù)且要求術(shù)后鎮(zhèn)痛患者120例，隨機(jī)分為 A、B、C、D 4組，各 30例?；颊吣挲g 38～68歲，體重44～66 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，排除有嚴(yán)重心血管疾病、心肝腎功能障礙、凝血功能異常、有阿司匹林類藥物過敏史、有消化道潰瘍病史、長期飲酒、有藥物濫用史及有慢性疼痛病史長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。4組患者年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 4組患者年齡、體重比較（±s）

表1 4組患者年齡、體重比較（±s）

n分組A組B組C組D組3030 3030年齡（歲）45.2±3.444.1±3.845.5±4.243.9±3.6體重（kg）61.3±4.161.8±3.760.4±4.561.2±3.9

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 120例患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉前30 min肌內(nèi)注射戊乙喹醚0.6 mg。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖3 mg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛泵選擇珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的自控輸注泵。A組泵內(nèi)藥物配制為芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格為 2 mL：0.1 mg，批號(hào)：160305）1 mg，昂丹司瓊4 mg。B組泵內(nèi)藥物配制為芬太尼0.8 mg，氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司，規(guī)格為5 mL：50 mg，批號(hào)：3e387p）100 mg，昂丹司瓊 4 mg。C 組泵內(nèi)藥物配制為芬太尼0.6 mg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司瓊4 mg。D組泵內(nèi)藥物配制為芬太尼0.4 mg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司瓊4 mg。4組均以0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：持續(xù)輸注量2 mL/h，自控輸注量每次1 mL，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后隨訪24 h。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛強(qiáng)度：根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。0分為無痛，＞0～4分為輕度疼痛，＞4～7 分為中度疼痛，＞7～10 分為重度度疼痛，＞10分為劇烈疼痛，4分以下為鎮(zhèn)痛滿意。于患者清醒時(shí)（0 h）、術(shù)后 2、6、12、24 h 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。（2）生命體征變化：記錄圍手術(shù)期患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化。（3）不良反應(yīng)：記錄患者惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組生命體征比較 4組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組生命體征比較（n=30，±s）

表2 各組生命體征比較（n=30，±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

MAP（mm Hg）02 61 224 HR（次/分）02 61 224 RR（次/分）02 61 224 SpO2（%）02 61 224 80.82±7.8181.15±6.5181.26±7.3281.06±7.7181.33±7.2279.72±8.4279.23±8.2480.52±7.2280.65±7.7379.33±6.9116.31±2.2516.85±2.0816.55±1.9916.92±1.8516.71±2.1198.03±1.5598.08±1.5098.21±1.5098.11±1.4098.17±1.4079.21±7.1880.12±6.3181.03±7.2381.15±7.6281.20±7.1573.01±7.7173.25±7.4681.36±7.6180.17±7.1579.72±7.0316.78±2.0315.38±2.0916.21±2.0216.87±1.9116.95±1.9398.11±1.4998.13±1.4598.27±1.4598.25±1.5098.19±1.5279.38±8.2980.33±6.7981.12±7.1881.33±7.5680.59±7.3274.12±5.5475.08±5.6880.78±7.1581.05±7.3879.82±6.8616.52±2.3117.08±1.8916.78±2.3116.77±1.8217.02±2.0998.17±1.4598.31±1.3098.25±1.5598.22±1.4798.15±1.5079.75±8.4280.41±6.4481.46±7.0681.55±7.4281.41±7.1975.98±6.5176.12±6.2280.96±7.0881.21±7.3379.53±6.9516.11±2.2117.33±1.9216.61±2.2516.53±1.7916.66±2.2398.15±1.5098.22±1.3898.25±1.4998.25±1.4598.20±1.45

2.2 各組鎮(zhèn)痛情況比較 4組0 h時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D 組術(shù)后 2、6、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分明顯高于A、B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 各組不良反應(yīng)情況比較 C、D組頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 各組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 各組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與D組比較，aP＜0.05

n組別A組B組C組D組3030 3030 0 h 2.03±0.721.93±0.832.10±1.002.07±0.982 h 2.97±1.16a 3.10±1.27a 3.17±1.41a 4.77±1.636 h 2.70±1.12a 2.80±1.13a 2.87±1.14a 3.37±1.0312 h 2.03±0.69a 2.00±0.91a 2.03±0.89a 2.43±0.8624 h 1.43±0.50a 1.50±0.78a 1.43±0.68a 1.93±0.83

表4 各組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討 論

宮頸癌在全世界女性惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于乳腺癌，居第二位，多采取手術(shù)治療為主，但手術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛會(huì)對(duì)患者機(jī)體的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響，同時(shí)也會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥增多。因此，關(guān)于宮頸癌術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛問題的研究也一直是國內(nèi)研究重點(diǎn)。適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可減少患者痛苦，還可糾正術(shù)后高代謝狀態(tài)和內(nèi)分泌異常，有利于臟器功能恢復(fù)。臨床常用的阿片類藥物雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)較多。目前，疼痛治療更提倡平衡鎮(zhèn)痛，即使用2種或2種以上鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，或加用甾體類抗炎藥，目的在于減少每種藥物劑量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)[3]，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。研究表明，平衡鎮(zhèn)痛可以縮短住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，甚至有可能降低醫(yī)療費(fèi)用[4?5]。芬太尼是一種阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75～125倍，除了較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，還能緩解患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，在靜脈鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用十分廣泛，但其也能引起患者出現(xiàn)惡性、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到一定限制[6]。目前，臨床上平衡鎮(zhèn)痛提倡使用阿片類藥物復(fù)合一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，而氟比洛芬酯作為一種新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，是一種非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯所組成[7]。靜脈給藥后，氟比洛芬酯選擇性地聚集在手術(shù)切口和腫瘤部位，并在靶向部位被羧基酯酶迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，通過氟比洛芬抑制前列腺素合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。氟比洛芬酯用藥后起效時(shí)間很快，15 min即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，1～5 h鎮(zhèn)痛效果達(dá)最佳，作用持續(xù)時(shí)間超過6 h。氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)在于沒有中樞抑制作用。復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯與芬太尼，一方面可以抑制前列腺素的生成，降低痛覺感受器對(duì)緩激肽等致痛物質(zhì)敏感性，減少前列腺素E1、E2本身的致痛作用[8]；另一方面，又可以作用于中樞的阿片受體，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可以減少芬太尼劑量，降低其不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)氟比洛芬酯劑量達(dá)到100 mg，芬太尼為0.6 mg時(shí)，鎮(zhèn)痛效果滿意，且惡心、嘔吐發(fā)生率較低。D組即芬太尼為 0.4 mg時(shí)，2、6、12、24 h時(shí) VAS 評(píng)分高于 A、B、C組，提示當(dāng)氟比洛芬酯劑量達(dá)到100 mg時(shí)，芬太尼的有效劑量需要大于0.4 mg。嘔吐等不良反應(yīng)減少可能是由于芬太尼劑量減少，致使原有的阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率降低。非甾體類抗炎藥主要的不良反應(yīng)是抑制環(huán)氧合酶?1，可引起術(shù)后出血等不良反應(yīng)[9?10]，但相關(guān)研究表明，氟比洛芬酯具有靶向鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，不增加相關(guān)并發(fā)癥[11?12]。本研究中，各組術(shù)后均未見出血傾向。

綜上所述，在宮頸癌術(shù)后，與單純使用芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛比較，復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯與芬太尼有確切鎮(zhèn)痛效果，可降低惡性、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，復(fù)合應(yīng)用氟比洛芬酯可以減少芬太尼劑量，當(dāng)氟比洛芬酯劑量達(dá)到100 mg時(shí)，芬太尼的有效劑量需要大于0.4 mg。