多普勒超聲聯(lián)合血清可溶性間皮素相關肽及癌胚抗原檢測對早期卵巢癌的預測價值

耿月，王君梅，李建玲

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 超聲科，河南 新鄉(xiāng) 453500）

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤之一，是危害女性健康的重要疾病，近年來其發(fā)患者群呈現(xiàn)逐漸年輕化趨勢。該病初期臨床癥狀較為隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)以上的患者確診時病情已經(jīng)進展至晚期[1]。相關研究顯示卵巢癌早期患者行根治手術治療生存率可達85%[2]。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于改善卵巢癌患者預后和降低病死率具有重要意義。超聲、MRI、CT及血清學腫瘤標志物檢查是卵巢癌早期確診的重要手段，其中多普勒超聲檢查憑借其無創(chuàng)、易操作、低成本等優(yōu)點在臨床得到廣泛應用，但其存在特異性較低的缺點[3]。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、可溶性間皮素相關肽（soluble mesothelin related proteins,SMRP）是由癌細胞產(chǎn)生并釋放到血液中的能夠反映腫瘤存在的臨床常用血清腫瘤腫瘤標志物。研究表明，卵巢癌患者血清中CEA、SMRP水平較正常人群增高[4-5]。但上述兩種血清腫瘤標志物單獨用于卵巢癌的臨床診斷時存在各自的優(yōu)點和不足，其敏感性和特異性均不高。近年來多項研究顯示，采用多項血清腫瘤標志物聯(lián)合檢測或聯(lián)合不同診斷方式共同檢測有利于提高卵巢癌臨床診斷效能[6-7]。但目前關于如何聯(lián)合診斷對疾病高危人群臨床篩查價值最佳，仍無統(tǒng)一的確切的定論。因此，本研究旨在通過超聲聯(lián)合血清SMRP、CEA水平檢測，探究聯(lián)合診斷對卵巢癌的檢出率，進而為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般研究

選取2015年1月-2017年1月本院收治的120例卵巢腫塊患者，所有患者均行手術后病理檢查，依據(jù)病理檢查結(jié)果，將患者分為卵巢癌組（55例）和良性腫瘤組（65例）。其中卵巢癌組患者年齡34～74歲，平均（52.8±5.6）歲；絕經(jīng)9例；依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）關于卵巢癌腫瘤分期標準[8]：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ、Ⅳ期31例。良性腫瘤組患者年齡35～72歲，平均（51.4±5.1）歲；絕經(jīng)12例。另選取同期來我院體檢的健康女性50例作為健康人群組。年齡36～71歲，平均（53.1±6.1）歲；絕經(jīng)7例。3組患者年齡、絕經(jīng)情況等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標準 ①所有卵巢癌患者和良性腫瘤患者均經(jīng)病理檢查確診；②所有卵巢癌患者均為首次發(fā)病，均為單發(fā)病灶；③健康體檢者血細胞計數(shù)、血脂、肝腎功能均在正常范圍，并排除相關腫瘤性疾??；④入組患者及健康體檢者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①排除肝腎功能不全及存在精神疾病患者；②排除妊娠及哺乳期婦女；③合并其他類型腫瘤疾病患者；④合并肝腎心腦血管疾病、合并免疫系統(tǒng)疾病、合并感染性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測 采用Voluson E8 Tru ScanTM實時4維彩色多普勒超聲波診斷儀，所有患者均行經(jīng)腹超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查和彩色多普勒超聲檢查。腹部超聲檢查前患者應適當充盈膀胱，取仰臥位，腹部檢查時探頭頻率為2.5～6.0 Hz；陰道超聲檢查前應先排空膀胱后取截石位，探頭頻率為6.0～9.0 Hz。先行二維超聲篩查，后行彩色多普勒超聲。二維超聲檢查中依據(jù)病灶檢查情況調(diào)整聚焦部位和深度，以獲得清晰的二維圖像。彩色超聲檢查過程中選擇低流速范圍以盡量顯示低速血流，取樣時調(diào)至血流最明亮處的感興趣區(qū)域以獲得清晰頻譜（至少獲得3個周期以上頻譜）。采集卵巢形態(tài)、腫塊大小、邊界、位置、內(nèi)部回聲、有無包膜、盆腔有無積液、血管分布、血流信號，血流阻力指數(shù)（resistance index, RI）和搏動指數(shù)（pulsatile index PI）等信息。

1.2.2 血清SMRP﹑CEA測定 所有患者入組后，取肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心15 min，取血清，采用ELISA測定SMRP、CEA水平，試劑盒由上海酶聯(lián)免疫生物公司提供（SMRP生產(chǎn)批號：20170410；CEA生產(chǎn)批號：20170601），具體步驟參照說明書進行操作。

1.2.3 研究方案 首先比較患者血清SMRP、CEA水平差異，同時比較卵巢腫塊患者超聲血流參數(shù)，然后，分別采用多普勒超聲、血清SMRP、血清CEA以及血清SMRP+CEA聯(lián)合診斷和多普勒超聲聯(lián)合血清SMRP+CEA，并進行ROC曲線分析。

1.2.4 結(jié)果判定標準[9-11]①彩色多普勒超聲。a彩色血流：腫塊內(nèi)部未檢測到血流信號或血流稀少記為陰性，以腫塊內(nèi)部顯示豐富血流信號（增益為-3，功率為35 kHz，RI＜0.4）記為陽性；b包膜：包膜不完整記為陽性，包膜光滑完整記為陰性；c邊界：邊界不清晰記為陽性，邊界清晰、整齊為陰性；d盆腔積液：盆腔存在積液記為陽性，盆腔檢測未存在積液記為陰性；e內(nèi)部回聲：回聲不均記為陽性，回聲強弱均勻記為陰性。以上符合任意4項及以上則判斷為陽性（卵巢癌）。②SMRP：＞2.20 nmol/L判定為陽性；③CEA：＞5 ng/ml判定為陽性；④聯(lián)合檢測判定：不同檢測方法中，超聲檢測陽性或血清檢測陽性即判定為陽性，其中SMRP、CEA檢測同時為陽性則判定為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清SMRP、CEA水平比較

卵巢癌組、良性腫瘤組、健康人群組3組間血清SMRP、CEA水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中卵巢癌組血清SMRP、CEA水平高于良性腫瘤組和健康人群組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而良性腫瘤組和健康人群組SMRP、CEA水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 卵巢腫塊患者多普勒超聲血流參數(shù)比較

卵巢癌組患者RI和PI均低于良性組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 超聲及血清SMRP、CEA單項和聯(lián)合檢測卵巢癌診斷效能比較

以病理學結(jié)果為金標準，超聲聯(lián)合血清SMRP、CEA水平聯(lián)合檢測的敏感性（92.7%）高于單項檢測的敏感性（83.6%、72.7%、75.0% 及 80.0%）（P＜0.05）。聯(lián)合檢測在提高卵巢癌檢測敏感性的同時，還保持較高的特異性（80.0%）和Kappa值（85.8%），見表3。超聲及血清SMRP、CEA單獨和聯(lián)合檢測診斷卵巢癌的ROC曲線見附圖，聯(lián)合檢測ROC曲線下面積為0.846（95%CI：0.753，0.941），超聲、血清SMRP及CEA單獨診斷的ROC曲線下面積依次為0.810（95%CI：0.755，0.881）、0.665（95%CI：0.607，0.768）、0.730（95%CI：0.686，0.830），聯(lián)合檢測 ROC 曲線下面積高于超聲、血清SMRP及CEA單獨診斷，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者血清SMRP、CEA水平比較 （±s）

表1 3組患者血清SMRP、CEA水平比較 （±s）

注：1）與良性組比較，P ＜0.05；2）與健康組比較，P ＜0.05

組別 n SMRP/（nmol/L） CEA/（ng/ml）卵巢癌組 55 3.13±1.821）2） 6.62±2.771）2）良性腫瘤組 65 1.24±0.93 3.38±2.21健康人群組 50 0.98±0.51 2.83±1.91 F值 68.546 31.367 P值 0.000 0.000

表2 卵巢腫塊患者多普勒超聲血流參數(shù)比較 （±s）

表2 卵巢腫塊患者多普勒超聲血流參數(shù)比較 （±s）

組別 n RI PI卵巢癌組 55 0.44±0.12 0.61±0.11良性腫瘤組 65 0.72±0.21 1.32±0.57 t值 1.210 7.255 P值 0.546 0.027

表3 超聲及血清SMRP、CEA單項檢測和聯(lián)合檢測卵巢癌診斷效能比較 %

附圖 ROC曲線圖

3 討論

卵巢癌屬于生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，統(tǒng)計資料顯示近年來卵巢癌的發(fā)病率不斷上升，但由于其早期臨床癥狀較為隱匿和卵巢結(jié)構(gòu)的特殊性，多數(shù)患者確診時病情已經(jīng)進展至晚期，患者錯過最佳根治術治療時機，患者術后5年生存率大大降低[12]。因此，尋求一種便捷、高效的診斷方式提高早期卵巢癌臨床篩查的檢出率對于疾病確診、臨床治療及改善預后具有重要意義。

超聲檢查是卵巢癌病情確診的重要手段，具有創(chuàng)傷小、操作便捷的優(yōu)點。超聲檢查能夠清晰顯示腫塊的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并通過檢測腫瘤血管生成特點進一步鑒別其良性或是惡性病變。本研究中發(fā)現(xiàn)，卵巢癌組患者RI及PI低于良性腫瘤組與上述分析相符，且單用超聲檢查診斷卵巢癌的敏感性為83.6%。分析認為正常的卵巢組織動脈及靜脈血管大致呈平行藤蔓趨勢分布，而腫瘤病灶由于腫瘤細胞不斷增殖，血管異常新生，因此腫瘤病灶處血管分布多雜亂無規(guī)律，容易形成血管網(wǎng)中的動靜脈短路。惡性腫瘤生長速度較快，血管不斷新生，因此容易形成較大壓力差超聲顯像結(jié)果多為血流阻力較低，血流速度較快，血流顯示信號豐富。相較惡性腫瘤，良性腫塊及其周圍組織血流阻力指數(shù)較高，血流不豐富，因此其超聲檢查結(jié)果血管信號并不明顯。因此采用多普勒超聲對卵巢及周圍組織器官進行成像能夠清晰反映該部位的血流狀況，有利于對腫塊的良性或惡性病變作出區(qū)分。但超聲診斷的特異性僅為69.2%，分析認為，臨床超聲篩查中發(fā)現(xiàn)部分惡性腫瘤病灶顯像結(jié)果會出現(xiàn)良性病變的特征，而類似卵巢畸胎瘤等部分良性腫塊，病灶周圍組織發(fā)生病變、缺血，腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，因此超聲顯像結(jié)果由于變性、缺血等原因，造成腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，從圖像特征看無法與惡性腫瘤區(qū)分[13]。因此，多普勒超聲檢查單獨用于卵巢癌診斷時存在誤診和漏診。

研究表明，超聲檢查聯(lián)合血清腫瘤標志物聯(lián)合檢測能夠提高疾病診斷的準確度[14]。血清腫瘤標志物是由腫瘤細胞生成并釋放到血液中的一類能夠反應疾病發(fā)生、病情進展、預后以及復發(fā)的一類化學物質(zhì)。目前臨床上一直致力于尋找一種或者多種腫瘤標志物聯(lián)合超聲診斷用于提高早期疾病的檢出率，但具體聯(lián)合何種血清腫瘤標志物具有良好的診斷價值，臨床上尚無明確的定論。CEA是一種胚胎性致癌抗原，在乳腺癌、大腸癌、胰腺癌等腫瘤組織中均呈高表達，是目前臨床應用較為廣泛的一種腫瘤標志物，但單獨應用于卵巢癌診斷時其靈敏度和特異性均不高，但相關研究表明其對上皮性卵巢癌具有較好的診斷效能[15]。SMRP是一種新發(fā)現(xiàn)的腫瘤細胞表面抗原，由間皮細胞表達，具有3種異構(gòu)其中一種可從細胞表面脫落入血，稱可溶性間皮素相關蛋白，與胰腺癌、卵巢癌、間皮瘤等腫瘤發(fā)病和病情分期密切相關。SMRP分子量明顯低于目前臨床常用的血清腫瘤標志物CA125，所以，理論上SMRP診斷的敏感性要高于CA125[16]。徐寶琳等[17]發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者血清中SMRP明顯升高，有望成為卵巢癌診斷的標志物。石榴花等[18]研究學者發(fā)現(xiàn)，單獨檢測卵巢癌患者血清CEA其診斷敏感性為57%，特異性為82%，而單獨檢測SMRP特異度度可達80.0%。本文結(jié)果顯示卵巢癌組血清CEA及SMRP均高于良性腫瘤組合健康人群，與上述分析相符，提示上述兩種血清標志物對卵巢癌的疾病診斷具有一定的臨床意義。以病理診斷為金標準進一步比較其單獨診斷、聯(lián)合診斷以及與超聲聯(lián)合診斷的效能發(fā)現(xiàn)，兩種血清標志物診斷靈敏度及特異度均不高，但與已有的臨床報道接近[19-20]，而僅血清標志物聯(lián)合能夠一定程度提高診斷敏感性，但仍只有80.0%，而多普勒超聲聯(lián)合血清CEA及SMRP診斷時，敏感性（92.7%）、陰性預測值（92.9）、Kappa值（85.8%）均高于其他單獨檢測以及血清聯(lián)合檢測方式，進一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)多普勒超聲聯(lián)合血清CEA及SMRP診斷ROC曲線下面積高于超聲、血清SMRP、CEA單獨應用于卵巢癌診斷?？紤]可能的原因為一種腫瘤可釋放多種腫瘤標志物，而一種腫瘤標志物可能會在多種惡性腫瘤中呈現(xiàn)高表達。因此敏感性較低，血清單獨診斷時并無明顯優(yōu)勢，而聯(lián)合超聲能夠彌補各自的不足通過將影像學檢查和實驗室血清檢查結(jié)合起來用于疾病評估，從不同方面反映病情的發(fā)生及進展能夠明顯降低疾病早期篩查的漏診率。

總之，超聲聯(lián)合血清SMRP、CEA水平檢測可提高卵巢癌診斷的敏感性，并能夠保持較高的特異性，能夠彌補單獨檢測的不足，對卵巢癌的的早期篩查診斷具有一定價值。