脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)對OVCF患者椎體強化術后再發(fā)骨折的預測價值*

姜相君，王海燕，冒海敏，魏燕，陳曉慶，張翠紅

（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院 脊柱外科，江蘇 南通 226001）

隨著全球人均壽命的延長，與年齡相關的骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）的患病率持續(xù)升高[1]。近年來，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty,PVP）和經皮后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）等微創(chuàng)手術成為OVCF治療的首選方法。它們通過向椎體內加壓注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥以增加椎體的強度，可快速持久地緩解疼痛，并可改善功能缺失，具有安全有效的優(yōu)點[2-3]。然而，部分研究顯示，椎體強化術可增加椎體骨折再發(fā)風險[4-6]，但也有研究指出，沒有明確的證據(jù)表明可以導致這一不良結局[7-10]。這可能是由于不同條件下的骨折再發(fā)風險不同，因此，有必要探討OVCF微創(chuàng)術后骨折再發(fā)的相關危險因素，并根據(jù)危險因素評分將患者分組，以便采取有針對性的預防措施。為此，本研究通過分析OVCF患者微創(chuàng)術后脊柱不穩(wěn)定性因素與骨折再發(fā)的關系，旨在制定一套骨折再發(fā)的預測評分體系，為骨折再發(fā)的預防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月-2016年6月本院需行PVP或PKP微創(chuàng)手術治療的OVCF患者，并進行隨訪。納入標準：①符合OVCF的診斷標準[11]；②具有PVP或PKP治療的適應證；③再發(fā)骨折僅累及1個椎體；④視覺疼痛評分法（visual analogue scale, VAS）評分＞7。排除標準：①隨訪時間低于1年；②合并有病理性骨折；③考慮到X射線攝片的局限性，排除第6胸椎以上和骶椎的壓縮性骨折。所有患者或家屬在術前均簽署知情同意書，該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 OVCF的診斷主要基于臨床特征和X射線檢查，并通過磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）確認骨折的新鮮程度。所有患者均進行骨密度檢測。如有需要，一些患者將進行計算機斷層掃描（computed tomography, CT）或Tc99m亞甲基二磷酸鹽全身骨掃描。對年齡在80歲以上或患有肺炎、血栓性靜脈炎或糖尿病等基礎疾病的患者，為防止長期臥床影響預后效果，應立即進行微創(chuàng)手術，其余患者可在術前先進行2周的保守治療。根據(jù)每位患者的適應證選擇PVP或PKP治療方法，手術操作按照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》進行[12]。

1.2.2 隨訪及觀察指標 術后囑患者每2周定期到門診復查進行隨訪，1年后可每1年進行1次隨訪，隨訪至2017年9月，終點事件為再發(fā)骨折，再發(fā)骨折時間定義為從手術之日起至檢測到新發(fā)骨折的時間。觀察指標包括再發(fā)骨折情況和VAS改善情況。再發(fā)骨折可分為以下3類：①新發(fā)骨折：新發(fā)的、累及另一椎骨的椎骨骨折，有明確創(chuàng)傷史；②錘狀骨折：新發(fā)的、累及另一椎骨的椎骨骨折，無明確創(chuàng)傷史；③后凸壓縮性骨折：椎體強化術后被強化的椎骨發(fā)生進行性壓縮和后凸變化。當發(fā)生新發(fā)骨折和錘狀骨折時，再次行椎體強化術治療，當發(fā)生后凸壓縮性骨折時，僅行保守治療。

1.2.3 脊柱不穩(wěn)定性預測 評分系統(tǒng)的建立記錄并分析椎體強化術后骨折再發(fā)的可能危險因素，包括以下項目：①年齡：分為≤65歲、＞65歲～70歲、＞70歲～75歲、＞75歲～80歲、＞80歲5組；②性別；③手術方式：PVP或PKP；④術前脊柱后凸角度[12]：指壓縮體與最大后凸椎體的后緣連線間的夾角，分為≤15°、＞15～25°和＞25°3組；⑤術前椎體后凸角度[12]：指壓縮椎體前緣與后緣連線間的夾角，分為≤15°、＞15°～20°和＞20°3組；⑥術前椎體高度[12]：指壓縮椎體的前緣高度與后緣高度的比值，分為＞75%～100%、＞50%～75%、＞25%～50%和≤25%4組；⑦所強化椎體的數(shù)量：分為1、2和3個3組；⑧骨密度：采用T值表示，分為＞-2.5、＜-3.0～-2.5、＜-3.5～-3.0、＜-4.0～-3.5和≤-4.0 5組；⑨骨折部位：包括 T9以上、T10、T11、T12、L1、L2、L3、L4和 L5，按各部位再發(fā)骨折率高低分為4組（排名前2位的為第1組，第3、4位的為第2組，第5、6位的為第3組，最后3位為第4組）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料以例數(shù)表示；首先采用χ2檢驗對上述骨折再發(fā)的可能危險因素進行單因素分析，將潛在的有意義的預測因子納入多因素Logistic回歸模型中，采用逐步回歸法（α入=0.05，剔除水準0.1）進一步分析。然后依據(jù)多因素Logistic回歸模型中的系數(shù)β對各危險因素進行賦分[13]，構建脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)，規(guī)定β≥1時該危險因素賦值最高分為4，β＜1時該危險因素賦值最高分為2。最后，利用構建的脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)對所有患者進行評估，根據(jù)評估結果將受試者分為4組：A組（無風險組），B組（低風險組），C組（中等風險組），D組（高風險組），計算似然比檢測預測評分系統(tǒng)的準確性[13]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析

本研究共納入342例患者。其中，男性62例，女性280例；行PVP治療患者277例，行PKP治療患者65例；平均（72.8±5.3）歲；平均骨密度為（-3.2±1.2）；L1（96例）和T12（92例）椎體是最常見的骨折部位。

2.2 術后再發(fā)骨折和VAS改善情況

隨訪過程中，共142例患者再發(fā)骨折，隨訪12～27個月，平均（15.3±3.9）個月，2例患者在隨訪過程中因病死亡。骨折再發(fā)的單因素分析見表1。不同性別、年齡和手術方式的患者再發(fā)骨折情況相似，均P＞0.1達到多因素Logistic回歸模型剔除水準，予以需剔除，不同手術方式再發(fā)骨折情況見附圖；其余6項納入多因素Logistic回歸模型中分析。無論椎體強化術的方式和再發(fā)骨折的類型，術后VAS評分均降低（術前VAS評分vs術后VAS評分：PVP 8.53±2.14 vs 2.71±1.75；PKP 8.55±2.31 vs 2.81±1.69），差異有統(tǒng)計學意義（PVP組：t=12.424，P=0.000；PKP組：t=22.847，P=0.000）。

表1 再發(fā)骨折的單因素分析

附圖 兩組患者再發(fā)骨折類型的構成比比較

2.3 再發(fā)骨折的多因素Logistic分析

將術前脊柱后凸角度、術前椎體后凸角度、術前椎體高度、強化椎體的數(shù)量、骨密度和骨折部位納入多因素Logistic分析。上述6項均為再發(fā)骨折的影響因素（P＜0.05）。根據(jù)O^R值，對再發(fā)骨折的影響從大到小依次是：骨密度、術前脊柱后凸角度、術前椎體高度、骨折部位、強化椎體的數(shù)量和術前椎體后凸角度。見表2。

2.4 脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)

根據(jù)再發(fā)骨折的多因素Logistic分析結果，各危險因素的賦值分數(shù)如下：①脊柱后凸角度（0分：角度≤15°；2分：角度＞15°～25°；4分：角度＞25°）；②椎體后凸角度（0分：角度≤15°；1分：＞15°～20°；2分：角度＞20°）；③椎體高度（1分：＞75% ～ 100%；2分：＞50% ～ 75%；3分：＞25% ～50%；4分：≤25%）；④強化椎體的數(shù)量（0分：1個；1分：2個；2分：3個）；⑤骨密度（0分：＞-2.5；1分：＞-3.0～-2.5；2分：＞-3.5～-3.0；3分：≤-4.0；4分：＞-4.0～-3.5）；⑥骨折部位（1分：T12和L1；2分：T9以上和L5；3分：T11和 L3；4分 ：T10、L2和 L4；如果骨折部位是累及1個或2個平面的胸椎、胸腰段或存在腰椎椎體融合，得分將減去1分；如果超過3個平面的骨折發(fā)生融合或處于不穩(wěn)定狀態(tài)，得分將減去2分）。

表2 再發(fā)骨折的多因素Logistic回歸分析

根據(jù)脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)結果將所有患者分為4組：A組（無風險組，0～5分），B組（低風險組，5～10分），C組（中等風險組，10～15分），D組（高風險組，15～20分），各組中無再發(fā)骨折和實際再發(fā)骨折情況見表3，A、B、C、D各組系統(tǒng)評估結果的似然比分別為0.10、0.55、1.42及5.84。

表3 實際再發(fā)骨折情況與脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)評估結果比較 例（%）

3 討論

骨質疏松癥的發(fā)病率已躍居世界各種常見病的第7位，每年大約有70萬例與骨質疏松相關的椎體骨折，OVCF已成為老年人不可忽視的常見疾病。雖然早期行微創(chuàng)手術具有穩(wěn)定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛的眾多優(yōu)點，被認為是OVCF治療的最佳方法[14]，但是否會增加術后骨折再發(fā)風險仍然存在爭議。本研究通過分析OVCF患者微創(chuàng)術后骨折再發(fā)的危險因素，建立一套脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)，可較好地預測骨折再發(fā)的風險。

椎體強化術后骨折再發(fā)的危險因素可分為術前患者一般情況、術前椎體條件和術中情況3大類。對于術前患者一般情況，骨質疏松癥是再發(fā)骨折的公認重要危險因素[15]，這與本研究的發(fā)現(xiàn)相一致，在所有已納入的危險因素當中，骨密度與骨折再發(fā)關系最為密切，較低的骨密度更易引起相鄰椎體的再發(fā)骨折，骨密度在-4.0～-3.5之間的患者再發(fā)骨折的發(fā)生率最高，為55.7%，這可能是由于維生素D缺乏和隨后發(fā)生的骨質疏松和骨軟化會導致壓縮椎體附近微環(huán)境的改變，造成延遲鈣化和鈣化組織的減少[16]。有研究指出，老齡也是再發(fā)骨折的重要危險因素[4]，但在本研究中未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義，可能是由于受試對象的年齡較為相似。

在影響骨折再發(fā)的術前椎體條件中，脊柱后凸角度、椎體高度尤為重要，其次是骨折部位和椎體后凸角度。脊柱后凸角度越大，越易發(fā)生再發(fā)骨折，在脊柱后凸角度＞25°時，再發(fā)骨折發(fā)生率最高，為61.9%；椎體高度在預防再發(fā)骨折中也起重要作用，椎體高度在＞75%時再發(fā)骨折發(fā)生率為18.3%，而當椎體高度≤25%時，觀察到100%的再發(fā)骨折發(fā)生率；當OVCF部位為T10時最易發(fā)生再發(fā)骨折，其次為L2和L4，該部位的再發(fā)骨折發(fā)生率約為70%；再發(fā)骨折發(fā)生率隨術前椎體后凸角度的增加而增加，在椎體后凸角度＞20°時，再發(fā)骨折發(fā)生率最高，為68.3%。后凸角度的差異可引起關節(jié)狹窄和關節(jié)炎，以及相鄰椎骨的退行性病變，因此，在治療時椎體應完全對齊以預防再發(fā)骨折。椎體高度恢復率較高時會增加相鄰椎體骨折的風險，這可能是由于椎體高度的恢復增加了靠近椎間盤的椎骨端板的隆起，導致相鄰椎骨更大負荷，從而增加骨折風險[15]。

關于術中情況，本研究證實，同時治療多個椎體會增加骨折再發(fā)的風險。再發(fā)骨折發(fā)生率隨所強化椎體個數(shù)的增加而增加，強化3個椎體的患者中63.3%再發(fā)骨折，而強化一個椎體的患者中僅有21.3%再發(fā)骨折。此外，有研究指出，骨水泥填充過多以及椎體強化術后骨水泥滲漏到椎間盤中會增加再發(fā)骨折的風險[17]。但由于操作條件限制，這些因素暫未納入評分體系中。

根據(jù)筆者建立的脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)，總體評分＜5分的患者中，93.0%未再發(fā)骨折，似然比為0.10，說明當該系統(tǒng)評估為無風險時，可較好排除再發(fā)骨折的可能；隨著總分的增加，各類型再發(fā)骨折的百分比也隨之增加；總體評分≥15的患者80.7%再發(fā)骨折，似然比為5.84，說明當該系統(tǒng)評估為高風險時，再發(fā)骨折的可能性大。上述結果提示該評分系統(tǒng)可較準確地預測骨折再發(fā)風險。但考慮到本研究尚未納入骨水泥使用量等潛在因素，樣本量較少，多因素分析時未考慮患者的依從性、術后抗骨松情況及手術醫(yī)師等干擾，因此仍需進一步探討以完善該預測評分體系。

綜上所述，包括脊柱后凸角度、椎體后凸角度、椎體高度、強化椎體的數(shù)量、骨密度以及骨折部位在內的脊柱不穩(wěn)定性預測評分系統(tǒng)，可較為準確地預測椎體強化術后OVCF患者的骨折再發(fā)風險，可為骨折再發(fā)的預防提供理論依據(jù)，值得臨床深入探究。