大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛的最小成本比較分析

徐楊妮，楊元素，岳慧杰，吳 銳，王 楠

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）是因心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使心臟供血供氧不足而引發(fā)的心臟病。我院冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床診治中，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑使用率較高。本研究中分析了大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的成本，以期為臨床醫(yī)師合理、經(jīng)濟(jì)、有效地選擇藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第5版《內(nèi)科學(xué)》冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]；經(jīng)冠脈造影或冠脈CT確診，符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)血瘀阻證型；心電圖顯示心肌有缺血性改變及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；年齡不超過(guò)65歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；重度心力衰竭；心腦血管疾病史，伴有肝、腎功能損害及其他嚴(yán)重疾病；血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；重度高血壓、糖尿??；精神障礙；相關(guān)臨床資料不全。

病例選擇與分組：選取我院2016年11月至2017年11月收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各41例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=41）

1.2 方法

兩組患者均接受冠心病常規(guī)治療，包括給予阿司匹林腸溶片（Bayer S．p．A，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20160684，規(guī)格為每片 0．1 g，單價(jià)為每片 0．43 元）口服給藥，每次 0．1 g，1日1次；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲<杭州>制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格為每片75 mg，單價(jià)為每片15．47元）口服給藥，每次75 mg，每日1次；瑞舒伐他汀鈣片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080240，規(guī)格為每片 5 mg，單價(jià)為每片 3．63 元）口服給藥，每次10 mg，每日1次；富馬酸比索洛爾片（北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970082，規(guī)格為每片 5 mg，單價(jià)為每片 1．05 元）口服給藥，每次 2．5 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991039，規(guī)格為每片40 mg，單價(jià)為每片1．76元）口服給藥，每次40 mg，每日1次。根據(jù)每個(gè)患者的合并癥進(jìn)行血壓和血糖的藥物控制治療，當(dāng)患者胸痛劇烈，頻繁發(fā)作時(shí)，立即舌下含服硝酸甘油或單硝酸異山梨酯緩釋片，劑量增至每次40 mg，每日2次，第2次給藥在第1次給藥后不超過(guò)6 h。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予大株紅景天注射劑（通化玉圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20060361，生產(chǎn)批號(hào)為1001170310，規(guī)格為每支5 mL，單價(jià)為每支104．39元）靜脈滴注，每次10 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次；B組患者給予瓜蔞皮注射劑（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027540，生產(chǎn)批號(hào)為1611411，規(guī)格為每支4 mL，單價(jià)為每支153．51元）靜脈滴注，每次12 mL，加入5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋，每日1次。兩組療程均為14 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[3]判定療效。顯效：心絞痛發(fā)生頻次較之前減少80%以上，心電圖顯示心功能水平正常；有效：心絞痛發(fā)作頻次減少50% ～80%，心電圖顯示心功能有明顯改善，ST段回升≥0．5 mm，相對(duì)應(yīng)的T波變淺或直立；無(wú)效：心絞痛發(fā)作頻次較之前減少50%以下，靜息心電圖無(wú)任何轉(zhuǎn)變。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 成本測(cè)定

由于隱性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量隱性成本的過(guò)程本身要付出很高的成本，因此一般不單獨(dú)測(cè)量，另外，由于患者情況各不相同，間接成本（如誤工費(fèi)、交通費(fèi)、患者家屬住宿費(fèi)等）未作統(tǒng)計(jì)和分析。本方案成本僅包括直接成本，分別是藥物費(fèi)用（如中藥注射劑費(fèi)用、基礎(chǔ)治療藥物費(fèi)用、合并癥治療藥物費(fèi)用）、檢查及治療費(fèi)用和住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(）表示，依照正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，行 χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)案加權(quán)后，通過(guò)Crosstabs方法得到相關(guān)結(jié)果，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=41]

2.2 不良反應(yīng)

在診治期間，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，A組有2例患者產(chǎn)生輕度皮疹和過(guò)敏反應(yīng)，B組有1例患者有輕度過(guò)敏反應(yīng)，3例患者均未作特殊治療，無(wú)任何附加費(fèi)用。A組和B組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0．346，P=0．556>0．05）。

2.3 最小成本分析

A組患者靜脈滴注大株紅景天注射劑，每支104．39元，每日1次，每次2支，給藥14d，費(fèi)用=2×14×104．39=2 922．92元；B組患者靜脈滴注瓜蔞皮注射劑，每支153．51元，每日1次，每次3支，給藥14d，所用中藥注射劑費(fèi)用=3×14×153．51=6 447．42元?；A(chǔ)治療藥物費(fèi)用=[（0．43×1）+（15．47×1）+（3．63×2×1）+（1．05×1/2×1）+（1．76×1）]×14=356．30元，兩組相同。A 組患者合并癥治療藥物費(fèi)用為113．45元，B組患者為67．21 元。A 組藥物成本 =2 922．92+356．30+113．45=3 392．67 元 ，B 組 藥 物 成 本=6 447．42+356．30+67．21=6870．93元，A組明顯低于 B組(P<0．05）。

檢查及治療費(fèi)用主要包括治療前后的血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查、診查費(fèi)用、靜脈輸液費(fèi)用，即檢查及治療成本A組為1 134．76元，B組為973．28元；住院費(fèi)用主要包括護(hù)理費(fèi)用、床位費(fèi)用，A組為1789．35元，B組為1562．31元?？偝杀緸樗幬锍杀?檢查及治療成本+住院成本?？偝杀続組為6 316．38元，B 組為 9 406．52元，A 組明顯低于 B 組（P<0．05）。

2.4 敏感度分析

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差價(jià)政策的實(shí)施完善，患者用藥成本大幅下降，檢查及治療費(fèi)用相應(yīng)上調(diào)，因此，本研究中還進(jìn)行了敏感度分析。敏感度分析可驗(yàn)證在不同估算或假設(shè)時(shí)對(duì)分析結(jié)果的影響程度，以盡可能減少分析結(jié)果的誤差[4]。假定藥物成本降低20%、檢查及治療成本上升15%、住院成本上升10%，采取敏感度分析，A組藥物成本為 2 714．14元，檢查及治療成本為1 304．97元，住院成本為1 968．29元，總成本為5 987．40元；B組分別為 5 496．74 元、1 119．27 元、1 718．54 元、8 334．55 元?？梢?jiàn)，與最小成本分析結(jié)論相同，A組患者藥物成本和總成本均明顯低于B組（P<0．05）。

3 討論

心絞痛是冠心病常見(jiàn)并發(fā)癥，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇[5]，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，在古典醫(yī)籍中即提出“豁痰化瘀”的治療方法[6]?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)(第二版）》將冠心病分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛7個(gè)證型[7]。大株紅景天為多年生景天科植物，紅景天苷、黃酮為主要有效成分，具有活血化瘀的功效，首要針對(duì)心血瘀阻證冠心病。相關(guān)研究報(bào)道，活性氧簇（ROS）與心血管疾病的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體遭到氧化性刺激時(shí)，細(xì)胞內(nèi)原有的氧自由基消除與產(chǎn)生的平衡被打破，此時(shí)ROS在細(xì)胞內(nèi)過(guò)量蓄積[8-9]。相關(guān)試驗(yàn)顯示，給予大株紅景天組的ROS生成量顯著減少，細(xì)胞活力大幅上升，且有一定的濃度依賴性，提示大株紅景天可減少氧自由基的生成，從而保護(hù)心肌細(xì)胞[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明，大株紅景天注射劑通過(guò)減少血液中脂類的附著沉降，從而達(dá)到調(diào)節(jié)血脂的作用；同時(shí)，能明顯擴(kuò)張血管，增加冠脈血液流量，提高心臟供血流量，促進(jìn)微循環(huán)形成，降低外周血壓和血管阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)心肌的收縮功能和泵血功能，提高心臟氧氣和能量供應(yīng)[11]。瓜蔞皮具有行氣除滿、開(kāi)胸除痹的功能，臨床用于痰濁阻洛之冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。藥用瓜蔞皮是成熟瓜蔞的干燥果皮，含有黃酮類、多糖類、有機(jī)酸類、氨基酸類等，有效成分包括黃酮與異榭皮苷[12]，對(duì)缺血性血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，同時(shí)能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，降低心臟負(fù)荷，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板再聚集等[13]。心血管內(nèi)皮功能不全是心血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。內(nèi)皮損傷模型大鼠血中發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）顯著升高，血管內(nèi)皮舒張功能明顯障礙。文獻(xiàn)[14]提出，ADMA升高與脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）有關(guān)，人工使用瓜蔞皮提取物能有效防治血管L-精氨酸/一氧化氮途徑紊亂，降低MDA的自然生成，表明瓜蔞皮提取物是一種很有前途的細(xì)胞保護(hù)劑。有研究報(bào)道，糖尿病大鼠應(yīng)用瓜蔞皮總黃酮后能顯著增強(qiáng)血管內(nèi)皮舒張功能，瓜蔞皮提取物具有通過(guò)降低血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流達(dá)到提高心肌氧供及抗缺血的能力[15]。

本研究結(jié)果顯示，大株紅景天注射劑和瓜蔞皮注射劑臨床療效相似（P=0．797>0．05），不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P=0．556>0．05），前者的藥物成本和總成本均低于后者（P<0．05），且敏感度分析結(jié)論相同，表明兩者對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效均較好，但大株紅景天注射劑的臨床用藥成本更低，更經(jīng)濟(jì)有效。但本研究方案的樣本量偏小，還有待多中心、大樣本研究方案的進(jìn)一步證明。