同視機(jī)在視光中心雙眼視功能診療中的應(yīng)用實(shí)例分析

同視機(jī)是光、機(jī)、電結(jié)合的，功能齊全的大型眼科光電儀器。以往多用于醫(yī)院眼肌科的檢查和診斷，因?yàn)橥暀C(jī)可以精確定量測定斜視角和三級視功能，分類評估視網(wǎng)膜對應(yīng)情況，精確檢測視網(wǎng)膜抑制范圍，并能對斜、弱視患者進(jìn)行脫抑制、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正等訓(xùn)練，尤其是同視機(jī)畫片設(shè)計(jì)考慮到患兒年齡、視力及智力發(fā)育情況，對于低齡兒童的檢查具有趣味性和檢查結(jié)果的可靠性。因此同視機(jī)在雙眼視功能的檢查方面具有其他檢查方法所不可比擬的優(yōu)勢，目前也已廣泛用于眼視光領(lǐng)域的診斷和治療中。

一．應(yīng)用于雙眼視功能的檢查

同視機(jī)可用來檢查人眼的同時(shí)視、融像范圍、立體視等雙眼視覺功能、以及診斷主客觀斜視角、判斷異常視網(wǎng)膜對應(yīng)類型、測定隱斜角、診斷麻痹肌、測定AC/A、判斷抑制類型。所以同視機(jī)檢查對于斜視手術(shù)設(shè)計(jì)、評估斜視愈后及斜視術(shù)后訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)具有不可替代的作用。

例1：魏某，男，14歲，

右眼外斜術(shù)后3個(gè)月，偶有外斜；

術(shù)前檢查：驗(yàn)光：

Vod：0.5（+1.0DS/-1.0DC×170→0.6），

Vos：平光→1.0；

BCC：od：+0.5；os：-0.75；

NRA/PRA：od：+1.25/-1.75；os：+2.5/-2.25；

Flipper：右眼：+4.00/-0.50；左眼：+2.5/-2.5；

眼位檢查：Covertest+△：-40△（sc，33cm）；-28△（sc，6cm）；

同視機(jī)：自覺：無同時(shí)視；交叉點(diǎn)：+3°～0°；

他覺斜視角-15°；復(fù)像：右眼抑制；線狀鏡：單眼抑制，可交替。

術(shù)前診斷：

① 交替性外斜視；

② 右眼弱視；

③ 企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)；

④ 右眼調(diào)節(jié)滯后。

治療：手術(shù)矯正斜視；術(shù)后一月復(fù)查：Covertest +△：正位（33cm）；+6△（5m）;

同視機(jī)：自覺斜視角+9°；他覺斜視角+3°；患者拒絕配鏡，訓(xùn)練。

術(shù)后三月：偶有右眼外斜，復(fù)診。

檢查：Covertest +△：-18△（33cm）；-12△（5m）；

同視機(jī)：自覺斜視角+9°；他覺斜視角-5°

視覺訓(xùn)練：

① 右眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練；

② 右眼光刷治療；

③ 脫抑制；

④ 同視機(jī)訓(xùn)練去除異常視網(wǎng)膜對應(yīng)；

⑤ 集合融像訓(xùn)練；

訓(xùn)練一周后驗(yàn)光：

右眼：0.8（+1.0DS/-1.0DC×170→1.0），

左眼：平光→1.0；

BCC：右眼：+0.25；左眼：0；

NRA/PRA：右眼：+2.50/-2.75；左眼：+2.5/-4.00；

眼位檢查： Covertest+△：-12△（cc，33cm）；-6△（cc，5m）；

同視機(jī)：自覺斜視角+3°；他覺斜視角-2°；

融像范圍：+24～-4；立體視：60"。

隨診2年斜視未復(fù)發(fā)。

該患者術(shù)前同視機(jī)檢查為企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，手術(shù)僅達(dá)到解剖復(fù)位，雙眼視功能未恢復(fù)，眼位有代償性的回到視網(wǎng)膜異常對應(yīng)點(diǎn)的趨勢，所以患者術(shù)后短期內(nèi)就出現(xiàn)了眼位的回退。通過配鏡、訓(xùn)練改善了雙眼視狀態(tài)，避免了斜視的復(fù)發(fā)。

同視機(jī)在雙眼視功能檢查中有其他檢查方法所不可替代的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾方面：1.視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系的判斷：可以精確分類診斷正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng)、和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、視網(wǎng)膜對應(yīng)缺如、兩套對應(yīng)、垂直異常視網(wǎng)膜對應(yīng)等，這是其他檢查方法不能替代的；2.抑制類型的判斷：可以精確分類單眼抑制、交替抑制、視網(wǎng)膜大面積抑制、中心抑制等；3.對于無視力、低視力、固視困難及不能配合檢查的患者可以通過他覺斜視角、映光點(diǎn)判斷斜位；4.可以定量評估三級視功能，而且同視機(jī)畫片設(shè)計(jì)考慮到患者年齡和趣味性，低齡兒童也可以配合檢查，而且數(shù)據(jù)相對可靠，已成為雙眼視功能檢查的重要工具。

所以同視機(jī)目前已廣泛應(yīng)用于斜視雙眼視功能評估、擬定治療方案、評估療效及康復(fù)訓(xùn)練中。

比如小度數(shù)單純水平斜視，同視機(jī)檢查如果是正常視網(wǎng)膜對應(yīng)可通過配鏡、訓(xùn)練治療避免手術(shù)；如同視機(jī)檢查存在抑制、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)等雙眼視功能損害的斜視患者則不是視覺訓(xùn)練適應(yīng)癥，應(yīng)該系統(tǒng)檢查后制定手術(shù)方案。

二．應(yīng)用于弱視患者雙眼視功能異常的檢查和治療

斜視性弱視、屈光參差性弱視、還有大部分單眼弱視患者往往都存在雙眼相互作用異常，如競爭、抑制、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、偏心注視等。同視機(jī)檢查和訓(xùn)練對于判斷弱視患者雙眼視覺功能、擬定治療方案、穩(wěn)定療效具有重要意義。

例2：李某，女，9歲。

發(fā)現(xiàn)左眼弱視3年余，視力達(dá)1.0后持續(xù)遮蓋2年，發(fā)現(xiàn)去遮蓋后復(fù)視1個(gè)月。

檢查：散瞳驗(yàn)光

Vod：+0.75/-0.50×5→1.0；

Vos：+1.25/-1.0×9→1.0 ；

BCC：od：+ 0.5 ；os：+ 1.0 ；

NRA/PRA：od：+1.75/-5.75；os：+1.75/-4.25；

Flipper：od：5.5cpm（+鏡困難）；os：4.5cpm（-鏡困難）；

Covertest+△：+8△（sc 33cm）；

復(fù)像：33cm：左眼抑制；5m：右眼抑制；同視機(jī)：中心抑制，交叉點(diǎn)+5 °（自覺）

診斷：

① 屈光不正；

② 內(nèi)隱斜；

③ 雙眼交替抑制。

治療：

① 配鏡；

② 調(diào)節(jié)訓(xùn)練；

③ 脫抑制、同時(shí)視訓(xùn)練；

④ 散開融像訓(xùn)練。

治療3天：復(fù)視消失； 同視機(jī)融像點(diǎn)+3°；

融像范圍：+26～-6；立體視：60’；

同視機(jī)的訓(xùn)練有許多方法，既有亮度不斷變化的閃爍刺激法，也有畫片不斷運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)刺激法；既可以通過Haidinger光刷、后像方法提高弱視眼的單眼視力，改善偏心注視，也可以通過脫抑制、同時(shí)視、融像訓(xùn)練來消除弱視眼的抑制狀態(tài)，擴(kuò)大融合范圍，矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。弱視治療的目的不僅是提高單眼視力，最終目的是為了讓患兒獲得正常的雙眼視覺 。弱視患兒，特別是單眼弱視患兒，往往存在雙眼交互作用異常，通常是健眼對弱視眼產(chǎn)生競爭性抑制，傳統(tǒng)遮蓋、視覺刺激等弱視治療方法把治療重點(diǎn)集中在單純提升視力上，存在療程長、視力進(jìn)展緩慢、易復(fù)發(fā)回退等缺點(diǎn)，所以造成很多弱視患者最終放棄治療，留下終身視力障礙。在弱視治療早期，進(jìn)行同視機(jī)檢查和訓(xùn)練，既可以明確診斷弱視患者雙眼視覺狀態(tài)也可以制定合理訓(xùn)練方案，有助于患者恢復(fù)雙眼單視，鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。所以同視機(jī)訓(xùn)練在弱視治療中已有廣泛的應(yīng)用。

三．同視機(jī)訓(xùn)練應(yīng)用于雙眼視功能康復(fù)和重建

針對于部分有代償頭位、有視疲勞或間歇性復(fù)視癥狀的斜視或斜視術(shù)后殘余癥狀的患者，同視機(jī)訓(xùn)練是非常有效地方法。

例3：孫某，男，40歲。

視疲勞偶有復(fù)視多年。

檢查：

代償頭位：頭向右肩傾；眼球運(yùn)動(dòng)： 左眼下斜肌亢進(jìn)；

同視機(jī)：-12 L/R1°EX2°（自覺）；

治療：配鏡，移心L/R1°；

同視機(jī)訓(xùn)練：左眼下轉(zhuǎn)融像訓(xùn)練，內(nèi)旋融像訓(xùn)練。一周后代償頭位改善，視疲勞及復(fù)視癥狀消失。

例4：李某，男，15歲。

歪頭視物伴頭眼脹痛一年余。

檢查：

代償頭位：頭向右肩傾；眼球運(yùn)動(dòng)：

左眼下斜肌亢進(jìn)；

同視機(jī)：-18 L/R5°EX4°（自覺）

治療：

① 手術(shù)：左眼下斜肌減弱；

② 術(shù)后進(jìn)行一個(gè)月同視機(jī)訓(xùn)練：左眼下轉(zhuǎn)融像訓(xùn)練，內(nèi)旋融像訓(xùn)練。訓(xùn)練3天后頭位正，癥狀消失。

例5：余某，23歲，自幼水平眼球振顫，歪頭視物。

治療：眼球振顫中間帶移位手術(shù)；

術(shù)后一個(gè)月復(fù)查：頭位正，雙眼同幅度輕度右偏。采用同視機(jī)雙眼側(cè)向運(yùn)動(dòng)法訓(xùn)練，使兩個(gè)鏡筒同步向左平行運(yùn)動(dòng)。讓患者在保持融合的情況下追隨鏡筒做共同性運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練一周后頭眼位正，癥狀消失。

因?yàn)閷?shí)用性強(qiáng)、易于被低齡兒童所接受，檢查數(shù)據(jù)可靠，同視機(jī)目前已廣泛應(yīng)用于很多視光中心，除了標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)用型同視機(jī)外，還有只具備水平方向的檢查功能和訓(xùn)練功能的普及型同視機(jī)、用于家庭訓(xùn)練的家用型同視機(jī)等，同視機(jī)目前已成為視光中心診療的必備武器。?