Alyn水中適應(yīng)性測試量表2的漢化及在脊髓損傷患者中的信度與效度

崔堯，叢芳，李建軍,3，朱愛玲，曾明，金龍，司鳳山，姚斌，賈威，蕭敦武，李東洋，張凱

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；3.中國康復(fù)科學(xué)所，北京市100068；4.嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興市314000；5.淄博萬杰康復(fù)醫(yī)院，山東淄博市255200

目的 翻譯Alyn水中適應(yīng)性測試量表2(WOTA2)，并檢驗(yàn)其用于脊髓損傷患者的信度和效度。

方法 獲得授權(quán)后，將英文版WOTA2及其培訓(xùn)手冊翻譯成中文。2018年1月至9月，采用漢化后的WOTA2對137例脊髓損傷患者進(jìn)行評定。先由兩名評定者獨(dú)立進(jìn)行WOTA2測試；3 d后，其中一名評定者再次進(jìn)行測試。計(jì)算Cronbach α系數(shù)、Spearman-Brown系數(shù)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)和Kappa系數(shù)評估信度。利用單項(xiàng)內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)評價(jià)內(nèi)容效度，利用因子分析評價(jià)結(jié)構(gòu)效度。

結(jié)果 中文版WOTA2全部條目Cronbach α系數(shù)為0.947，心理適應(yīng)條目為0.890，水中技能條目為0.954。奇偶折半法兩部分評分之間Pearson相關(guān)系數(shù)為0.948，折半信度為0.973。重測ICC總分為0.965，百分制總分為0.965，心理適應(yīng)部分為0.847，水中技能部分為0.970；評定者間ICC總分為0.964，百分制總分為0.965，心理適應(yīng)部分為0.847，水中技能部分為0.970。27個(gè)條目重測Kappa系數(shù)為0.528～0.927，評定者間為0.478～0.936。I-CVI為0.8～1.0，S-CVI為0.63。因子分析提取4個(gè)公共因子，符合理論預(yù)設(shè)，累積方差貢獻(xiàn)率67%。

結(jié)論 中文版WOTA2應(yīng)用于脊髓損傷患者有良好的信度和效度，可在國內(nèi)水中運(yùn)動(dòng)療法臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

水中運(yùn)動(dòng)療法是脊髓損傷后綜合康復(fù)治療的重要組成部分，在改善患者運(yùn)動(dòng)功能、促進(jìn)感覺恢復(fù)、增強(qiáng)心肺耐力、調(diào)節(jié)情緒心理、提高日常生活能力及生活質(zhì)量等方面具有一定療效[1-4]。水中運(yùn)動(dòng)療法內(nèi)容豐富，方法多樣，其中Halliwick理念處于基礎(chǔ)和核心的位置，Halliwick技術(shù)的心理適應(yīng)、呼吸控制和水中運(yùn)動(dòng)能力，是保證患者安全的前提和進(jìn)行其他水中治療的基礎(chǔ)[5-7]。根據(jù)國際Halliwick協(xié)會的定義，Halliwick理念是一種通過游泳等水中活動(dòng)來減輕患者的功能障礙，以提高其生活質(zhì)量的水中運(yùn)動(dòng)療法理念，主要內(nèi)容包括旨在教會患者游泳的“Halliwick十點(diǎn)程序”和針對功能或結(jié)構(gòu)缺陷的“水中特異性治療”[5,7]。

與陸上運(yùn)動(dòng)治療相同，實(shí)施水中運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，信度與效度良好的康復(fù)評定量表是發(fā)現(xiàn)功能障礙、設(shè)定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃及跟蹤療效進(jìn)展的核心工具[8-11]。目前尚無國際通用的水中功能評定“金標(biāo)準(zhǔn)”，日常應(yīng)用的一些分級標(biāo)準(zhǔn)或評定工具大都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的信度和效度檢驗(yàn)[12]，只有Alyn水中適應(yīng)性測試量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)進(jìn)行過嚴(yán)格的信度和效度檢驗(yàn)[9,12]。

WOTA由以色列Alyn醫(yī)院的物理治療師Ruthy Tirosh于1999年基于Halliwick理念開發(fā)，分WOTA1和WOTA2兩個(gè)版本[5,12]。WOTA2適用于能夠理解并執(zhí)行簡單口令的游泳者，通常年齡4歲以上；而WOTA1專為無法聽從口頭指令者設(shè)計(jì)[5,12]。國外研究顯示，應(yīng)用于腦癱患兒時(shí)，WOTA1和WOTA2均有較好的信度和效度[9,12]。

近年來，國內(nèi)水中運(yùn)動(dòng)療法發(fā)展較快，但相比國外先進(jìn)水平還較為落后，需要引進(jìn)吸收國外先進(jìn)理念、知識和技術(shù)[13]。中國康復(fù)研究中心在獲得作者及其單位授權(quán)后，漢化WOTA并進(jìn)行信度和效度研究。

1 資料與方法

1.1 量表漢化

在獲得作者和Alyn醫(yī)院的授權(quán)后，作者郵寄英文版培訓(xùn)包，內(nèi)含評定量表及指導(dǎo)手冊，并通過E-mail發(fā)送電子版培訓(xùn)包及版本更新說明。

先由第一作者將英文量表及指導(dǎo)手冊翻譯成中文，在遵循原文的基礎(chǔ)上進(jìn)行文化調(diào)適；由另外兩名作者進(jìn)行校對和修改，對內(nèi)容、語句表達(dá)不一致以及易引起歧義處進(jìn)行討論，直至達(dá)成一致意見，形成初稿；之后由一名主任醫(yī)師對初稿進(jìn)行審校并給出修改建議，譯者根據(jù)其指導(dǎo)意見進(jìn)行修正；再由一名英文專業(yè)老師對中文量表進(jìn)行回譯，比較回譯量表與原量表的差異，對需要商榷處進(jìn)行修改，形成復(fù)稿；最后綜合各方意見，確定最終版本。

將最終版本加入科室綜合康復(fù)信息管理系統(tǒng)，形成電子版，實(shí)際評定時(shí)借助計(jì)算機(jī)及智能手機(jī)進(jìn)行電子化評定，提高評定效率[14]。

選擇WOTA2中文版進(jìn)行信度和效度研究。

1.2 量表結(jié)構(gòu)

WOTA2中文版共有2個(gè)領(lǐng)域27個(gè)條目，滿分81分。兩個(gè)領(lǐng)域?yàn)樾睦磉m應(yīng)和水中技能(包括平衡和運(yùn)動(dòng)控制)，滿分分別為39分和42分。詳見表1。

表1 WOTA2的結(jié)構(gòu)

條目分A、B、C和D四類，見表2。對于B、C、D三類條目，評分0分有以下兩種情況：①無法評定，記為“x”，表示游泳者目前因身體殘疾不能執(zhí)行此項(xiàng)任務(wù)，且短期內(nèi)完成該項(xiàng)任務(wù)的可能性非常小，如完全癱瘓者無法走著或跳著穿過泳池、留置氣管插管者不能將面部浸入水中；②無法執(zhí)行，記為“0”，表示游泳者因?yàn)槿蝿?wù)難度過大、缺少啟動(dòng)支持或心理適應(yīng)較差而不能完成任務(wù)，但未來有可能完成。

表2 WOTA2各部分評分標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)評分相加為總分，百分制總分計(jì)算公式如下：

1.3 一般資料

經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年1月至9月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院接受水療治療的住院及門診脊髓損傷患者作為研究對象，符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSCI)臨床診斷[15-16]，并經(jīng)MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料齊全；②病情穩(wěn)定，意識清楚，無認(rèn)知障礙；③年齡＞6歲，能夠理解并執(zhí)行口令；③近期未接受肉毒素注射、手術(shù)等有創(chuàng)治療；④在本院接受過水中運(yùn)動(dòng)治療3次以上；⑤患者或家屬同意參與研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在開放性傷口或感染；②重要臟器功能嚴(yán)重障礙；③患有皮膚病、傳染病等水療禁忌癥；④伴有腦外傷等其他嚴(yán)重?fù)p傷；⑤嚴(yán)重心理問題，情緒不穩(wěn)定。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①新發(fā)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定；②新發(fā)皮膚破損、燙傷或開放損傷導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增大；③新發(fā)情緒及心理問題無法配合評定；④治療期間接受肉毒素注射、手術(shù)等有創(chuàng)治療；⑤因其他原因未完成所有評定。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因出院、轉(zhuǎn)院、周轉(zhuǎn)等問題停止治療；②患者或家屬拒絕繼續(xù)參與研究。

最終共137例脊髓損傷患者完成研究。其中男性97例，女性40例；年齡(31.53±19.09)歲；病程(27.68±49.03)個(gè)月。創(chuàng)傷性脊髓損傷108例，非創(chuàng)傷性脊髓損傷29例。致傷原因：交通事故42例，高處墜落24例，下腰訓(xùn)練損傷18例，跌倒摔傷13例，疾病29例(脊髓炎24例，脊髓動(dòng)靜脈畸形2例，脫髓鞘疾病1例，髓內(nèi)畸胎瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例)，重物砸傷8例，刀刺傷1例，磕碰撞傷2例。四肢癱32例，截癱105例。頸段損傷32例，胸段損傷85例，腰骶段脊髓損傷20例。完全性脊髓損傷11例，不完全性脊髓損傷126例。AISA分級：A級11例，B級38例，C級38例，D級50例。

1.4 方法

兩名接受過WOTA2規(guī)范化培訓(xùn)的評定者使用WOTA2獨(dú)立對患者進(jìn)行評定，評定過程全程錄像。首次評定結(jié)束后3 d，其中一名評定者再次進(jìn)行評定。

評定前，評定者向患者解釋所要評價(jià)的動(dòng)作并做示范，確?；颊呃斫馑獔?zhí)行的任務(wù)。評定者發(fā)出口令，患者根據(jù)口令執(zhí)行相應(yīng)動(dòng)作，每個(gè)項(xiàng)目嘗試3次。每項(xiàng)評定都始于最大支持，根據(jù)患者的能力逐漸減少支持，記錄表現(xiàn)最好的一次作為最終評分。

推薦游泳者在進(jìn)行眼睛需浸入水中的項(xiàng)目時(shí)戴上泳鏡；推薦按照順序進(jìn)行評價(jià)(項(xiàng)目1放在最后進(jìn)行)；推薦在第2次或第3次水療訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行初次評價(jià)；推薦在注釋欄里寫明動(dòng)作完成質(zhì)量；推薦提前了解患者患病前的游泳能力。

評定完成后，計(jì)算并核對總分及百分制總分，由評定者使用電腦和智能手機(jī)將數(shù)據(jù)錄入科室康復(fù)信息系統(tǒng)，將資料存成標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)文件(csv格式)，導(dǎo)入R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

完成第2次WOTA2評定后，根據(jù)患者的整體表現(xiàn)，采用Halliwick能力水平分組對患者進(jìn)行分級[8]。其中，一級(紅色標(biāo)志)表示患者正在進(jìn)行適應(yīng)水性、心理調(diào)適和呼吸控制等訓(xùn)練，監(jiān)護(hù)需求較高；二級(黃色標(biāo)志)表示患者正在進(jìn)行平衡控制、姿勢保持、旋轉(zhuǎn)控制，如橫向旋轉(zhuǎn)控制、矢狀旋轉(zhuǎn)控制、長軸旋轉(zhuǎn)控制等訓(xùn)練，監(jiān)護(hù)需求中等；三級(綠色標(biāo)志)表示患者正在進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)、簡單前進(jìn)、游泳潛水等訓(xùn)練，監(jiān)護(hù)需求較低[8]。

對5名水中訓(xùn)練工作經(jīng)驗(yàn)8～30年的治療師進(jìn)行問卷調(diào)查，要求對WOTA2每一條目的合理性進(jìn)行評價(jià)：4.非常合理，3.比較合理，2.不太合理，1.很不合理。回收調(diào)查表后，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI)：勾選4或3者1分，勾選2或1者0分。

單項(xiàng)內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index for individual items,I-CVI)=該項(xiàng)評分/專家數(shù)

量表內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index for the scale,S-CVI)=1分的項(xiàng)目數(shù)/項(xiàng)目總數(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過Cronbach α系數(shù)評價(jià)量表內(nèi)在一致性[17-18]；通過Spearman-Brown系數(shù)評價(jià)量表折半信度[19]；通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)評價(jià)量表總分、百分制總分、心理適應(yīng)評分和技能評分的重測信度與評定者間信度[9,17-18]；通過Kappa系數(shù)評價(jià)量表各項(xiàng)的重測信度和評定者間信度[9,17]。繪制WOTA2評分與Halliwick能力水平分組的箱線圖；通過因子分析評價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度[18-19]。

正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法，顯著性水平α=0.05[20]。

所有計(jì)算由第一作者采用R 3.5.0版軟件和R Studio 1.1.453版集成開發(fā)環(huán)境完成[20-22]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)在一致性

量表所有條目，以及心理適應(yīng)條目和水中技能條目內(nèi)在一致性檢驗(yàn)良好(Cronbach's α＞0.85)。見表3。

表3 WOTA2內(nèi)在一致性

2.2 折半信度

將量表?xiàng)l目按編號奇、偶數(shù)分為兩部分，Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，半量表評分均符合正態(tài)分布，Pearson相關(guān)分析半量表之間高度相關(guān)(r=0.948)，Spearman-Brown系數(shù)為0.973。

2.3 重測信度和評定者間信度

總分、百分制總分、心理適應(yīng)得分、水中技能得分，重測ICC=0.85～0.97，見表4；評定者間ICC=0.85～0.97，見表5。各單項(xiàng)評分，重測Kappa=0.528～0.927；評定者間Kappa=0.478～0.936，見表6。

表4 WOTA2各總分重測ICC

表5 WOTA2各總分評定者間ICC

表6 WOTA2各條目的重測與評定者間Kappa系數(shù)

2.4 效標(biāo)效度

患者WOTA2評分與Halliwick能力分級分布的箱線圖見圖1?？梢奌alliwick能力分級越高，WOTA2評分越高。

2.5 內(nèi)容效度

第 2、3、4、8、10、11、14、15、16、17、18、19、20、21、22、24、26 條 I-CVI均為 1.00，第 1、5、6、7、9、12、13、23、25、27 條 I-CVI均為0.80。S-CVI為0.63。

2.6 結(jié)構(gòu)效度

巴特利特球形檢驗(yàn)P＜0.001，存在公共因子[18-20]；Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)，KMO=0.89，變量間公共因子較多，適合進(jìn)行因子分析[17,19]。

因子分析提取到4個(gè)公共因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)67%。經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)，因子1主要反映體位變化方面的信息，因子2反映直立位下的運(yùn)動(dòng)控制的相關(guān)信息，因子3反映心理適應(yīng)與呼吸控制方面的信息，因子4反映水中非對稱推進(jìn)動(dòng)作方面的信息。與Halliwick理念心理適應(yīng)、體位轉(zhuǎn)換、旋轉(zhuǎn)控制和劃水游進(jìn)的設(shè)置相合。見表7。

圖1 患者WOTA2評分與Halliwick能力分級箱線圖

表7 WOTA2各條目因子負(fù)荷矩陣

3 討論

水中運(yùn)動(dòng)治療對脊髓損傷患者有很多益處[1,3,23-24]。首先，在浮力的“減重作用”下，脊髓損傷患者可能進(jìn)行站立、步行、漂浮、游泳和體位轉(zhuǎn)移等水中運(yùn)動(dòng)；其次，水的溫?zé)嵝?yīng)有助于緩解疼痛、降低肌張力、減少陣攣；再者，靜水壓持續(xù)作用于胸廓，結(jié)合其他有氧訓(xùn)練，可以有效增強(qiáng)心肺耐力；此外，黏滯阻力的存在，使得水療池成為一個(gè)理想的“低力學(xué)沖擊環(huán)境”，患者在其中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)更為安全，可緩解摔倒恐懼心理，減少跌倒損傷發(fā)生[2,5,25-27]。水中運(yùn)動(dòng)可以有效維持或改善患者殘存軀體功能，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，是脊髓損傷患者較為喜歡的一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目，整體依從性較好，不少脊髓損傷患者將水中運(yùn)動(dòng)作為長期堅(jiān)持的康復(fù)項(xiàng)目[28-30]。

實(shí)施水中運(yùn)動(dòng)治療時(shí)，科學(xué)規(guī)范的康復(fù)評定是發(fā)現(xiàn)功能障礙、制定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃、評價(jià)療效的基礎(chǔ)[10-11]。除常規(guī)陸上評定外，進(jìn)行針對性的規(guī)范化水中功能評價(jià)非常關(guān)鍵。我國在水中運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)方面研究較少；引進(jìn)國際通用的水中運(yùn)動(dòng)評價(jià)量表，對于促進(jìn)水中運(yùn)動(dòng)治療的科學(xué)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化具有重要價(jià)值。WOTA2作為目前國際上唯一進(jìn)行過嚴(yán)格信度和效度檢驗(yàn)的量表，值得引進(jìn)推廣。

信度是量表的基礎(chǔ)，是效度的必要條件[10-11,18]。本研究顯示，WOTA2的內(nèi)在一致性、折半信度、重測信度和評定者間信度較高。觀察各個(gè)單項(xiàng)信度發(fā)現(xiàn)，心理適應(yīng)部分的經(jīng)鼻吹氣泡、口鼻交替吹氣泡、移動(dòng)時(shí)有節(jié)奏地呼氣幾項(xiàng)信度相對較低，原因可能在于這幾項(xiàng)評分細(xì)則較難掌握，不同觀察角度可能對結(jié)果造成一定影響，對“x分”和“0分”的鑒別也較為困難。水中技能部分的長軸旋轉(zhuǎn)、聯(lián)合旋轉(zhuǎn)和自由泳等項(xiàng)目的信度也相對較低，主要在于這些動(dòng)作執(zhí)行起來較為復(fù)雜。

需要注意的是，殘疾人的泳姿與標(biāo)準(zhǔn)泳姿不同，評分時(shí)需要評定者現(xiàn)場判斷患者所用的姿勢最像哪種，如蛙泳上肢動(dòng)作、自由泳下肢動(dòng)作、蛙泳呼吸，應(yīng)該以蛙泳評分；上肢交替動(dòng)作，側(cè)向呼吸，應(yīng)該以自由泳打分。同時(shí)，停下來休息包括雙腳觸池底、雙腳不接觸池底、在池邊休息、在指導(dǎo)者的支持下休息等幾種方式。整體而言，這類項(xiàng)目評分細(xì)則較為復(fù)雜，實(shí)際操作時(shí)存在一定理解差異?？v觀所有條目，評定者間信度普遍低于重測信度，提示對具體評分細(xì)則的理解和掌握是造成差異的原因。此外，量表評測的入水方式為：坐于池邊，雙手前伸滑入水中。由于水療池的建筑結(jié)構(gòu)等原因，國內(nèi)并不常用，未來可進(jìn)行相應(yīng)的文化調(diào)適，如將“入水”的評分準(zhǔn)則改為：3分，獨(dú)立步行入水；2分，手扶扶手步行入水；1分，乘坐升降椅入水，可獨(dú)立進(jìn)行坐站轉(zhuǎn)移；0分，乘坐升降椅入水，需要他人協(xié)助上下座椅；x分，存在轉(zhuǎn)移的禁忌證?！俺鏊币豁?xiàng)也存在類似問題。

在效度方面，WOTA2主要基于Halliwick十點(diǎn)程序設(shè)計(jì)，而Halliwick技術(shù)又是水中運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)和核心，因此，WOTA2可以較好反映水中心理適應(yīng)和功能能力，能夠較準(zhǔn)確地描述患者真實(shí)水中適應(yīng)能力，表面效度較好[6,8-9]。本研究顯示，WOTA2總分的分布與目前國際常用的Halliwick功能能力水平分級相關(guān)，說明WOTA2總分可以較好反映患者的水中運(yùn)動(dòng)能力。專家調(diào)查顯示CVI較高，說明WOTA2內(nèi)容效度較好。因子分析發(fā)現(xiàn)，4個(gè)因子可解釋總方差的67%；每個(gè)條目都有一個(gè)因子負(fù)荷較高，而其他因子負(fù)荷較低；可以認(rèn)為此量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[17-19]。

本研究中，整套評價(jià)耗時(shí)25 min左右，國內(nèi)水中運(yùn)動(dòng)治療普遍為每次30 min左右，可在一次治療時(shí)間內(nèi)完成，較為合理。WOTA2評價(jià)結(jié)果對于制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃非常重要，一般而言，如果心理適應(yīng)較差，治療目標(biāo)應(yīng)集中于心理適應(yīng)和呼吸控制；如果心理適應(yīng)一般，治療目標(biāo)應(yīng)集中于心理適應(yīng)加強(qiáng)和水中技能訓(xùn)練；如果心理適應(yīng)很好，則應(yīng)根據(jù)治療重點(diǎn)進(jìn)行技能提升訓(xùn)練[9]?？傊琖OTA2對于臨床決策的指導(dǎo)價(jià)值較高，實(shí)用性較強(qiáng)。

本研究也存在一些不足，比如樣本來自單中心、患者病程相對較長、未進(jìn)行療效追蹤、時(shí)間靈敏度和效應(yīng)尺度研究等，有待于進(jìn)一步探索。

綜上所述，中文版WOTA2具有較好的信度和效度，是評價(jià)脊髓損傷患者水中心理適應(yīng)及功能能力的良好選擇，值得在國內(nèi)水療康復(fù)實(shí)踐中推廣應(yīng)用。