運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病病人PCI術(shù)后心臟康復(fù)效果的影響

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冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”[1]。盡管有效的二級(jí)預(yù)防措施得以逐漸推廣，冠心病是世界范圍內(nèi)常見的疾病死亡原因，我國(guó)每年心肌梗死病人高達(dá)250萬[2-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)是目前治療CHD的有效手段之一[4]，可在較短時(shí)間內(nèi)再通阻塞冠狀動(dòng)脈，重建心肌血供，挽救病人生命[5]，但PCI并未解除CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，不能減緩CHD發(fā)生發(fā)展進(jìn)程且其本身也是一種有創(chuàng)性治療，因此PCI術(shù)后常發(fā)生支架內(nèi)再狹窄、分支血管閉塞、冠狀動(dòng)脈無復(fù)流等心血管事件，嚴(yán)重影響病人的心臟功能和生活質(zhì)量[6]。因此，PCI術(shù)后給予合理的康復(fù)治療計(jì)劃十分必要。本研究中病人PCI術(shù)后在藥物和健康護(hù)理基礎(chǔ)上給予3個(gè)月不同階段、不同強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2017年3月在我院心內(nèi)科成功行首次PCI的冠心病病人56例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[7]；心功能等級(jí)符合美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；年齡50歲～70歲；術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無血栓、出血、支架內(nèi)再狹窄情況發(fā)生；病人自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重心臟疾病(如嚴(yán)重心律失常、心肌炎、心力衰竭等)；心功能等級(jí)符合NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)；合并神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)等影響運(yùn)動(dòng)功能疾??；合并嚴(yán)重影響肺部通氣和換氣疾?。缓喜⑵渌麌?yán)重全身器質(zhì)性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表將56例病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較(±s)

1.2 治療方法 常規(guī)治療：兩組均接受PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物和阿洛伐他汀等調(diào)脂藥物。根據(jù)病人自身合并疾病情況，使用β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、胰島素等藥物對(duì)血壓、血糖進(jìn)行控制，同時(shí)給予合理飲食、調(diào)節(jié)情緒、戒煙戒酒等健康宣教。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)：觀察組于手術(shù)后開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。參照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南(第8版)》制定康復(fù)方案，整個(gè)方案分為Ⅰ期(住院期院內(nèi)康復(fù))和Ⅱ期(出院后門診康復(fù))。Ⅰ期方案如下：PCI術(shù)后第1天，病人在住院病房走廊里步行200 m，早、中、晚各1次； PCI術(shù)后第2天，病人在住院病房走廊里步行400 m，早、中、晚各1次；PCI術(shù)后第3天，病人在醫(yī)院院子里散步500 m，早、中、晚各1次，開始嘗試上下一層樓梯。Ⅱ期方案如下：出院后1個(gè)月內(nèi)，采用步行運(yùn)動(dòng)方式。病人以70 m/min速度勻速步行30 min，每周至少3次，每次運(yùn)動(dòng)結(jié)束后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行10 min放松訓(xùn)練，包括擴(kuò)胸、抬腿、舒展上肢運(yùn)動(dòng)；出院后1個(gè)月～2個(gè)月，病人采用步行-快走交替進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)方式，先步行60 s，再快走30 s，步行速度約70 m/min，快走速度約90 m/min，如此相互交替運(yùn)動(dòng)30 min，每周3次，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后進(jìn)行10 min放松訓(xùn)練；出院后2個(gè)月～3個(gè)月，采用踏車運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動(dòng)方式。病人首先使用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)(意大利COMSE公司生產(chǎn))進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估(CPET)，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，從空載踏車開始逐漸增加負(fù)荷幅度，測(cè)定峰值功率(PP)，之后病人以PP的60%作為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行踏車訓(xùn)練，每次30 min，每周3次?？棺枇τ?xùn)練首先使用等速肌力測(cè)定儀測(cè)試病人最大負(fù)荷量(1-RM)，選擇相應(yīng)張力強(qiáng)度的彈力帶，訓(xùn)練強(qiáng)度從30% 1-RM逐漸提高到60% 1-RM，一組動(dòng)作重復(fù)8次～12次，每一訓(xùn)練單元2組～4組，每周訓(xùn)練2單元～3單元。

病人進(jìn)行院內(nèi)訓(xùn)練時(shí)，全程由醫(yī)護(hù)人員陪同，出院后康復(fù)訓(xùn)練在門診醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，全程佩戴心電監(jiān)護(hù)儀和動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，通過心電圖、血壓數(shù)據(jù)結(jié)合病人主觀感受隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)速度和幅度，同時(shí)準(zhǔn)備急救藥物和設(shè)備。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月時(shí)檢查如下指標(biāo)。心功能指標(biāo)通過超聲心動(dòng)圖測(cè)定，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：心臟每次收縮射出血量占左心室舒張末期血量的百分比，心肌收縮能力越強(qiáng)，LVEF值越大；左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)：反映左心室舒張末期心室內(nèi)血容量和前負(fù)荷大小；NYHA心功能分級(jí)。運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)，6 min步行距離(6MWD)：在50 m長(zhǎng)的走廊里，2 m做一個(gè)標(biāo)記，起點(diǎn)、半程、終點(diǎn)各放一把椅子用作標(biāo)識(shí)和病人休息使用，讓病人進(jìn)行往返運(yùn)動(dòng)，記錄6 min內(nèi)步行距離，當(dāng)病人出現(xiàn)不適癥狀時(shí)應(yīng)停止試驗(yàn)并記錄距離；峰值攝氧量(VO2peak)：指病人進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)運(yùn)動(dòng)中達(dá)到最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)量的攝氧量；無氧閾值(AT)：指病人進(jìn)行CPET運(yùn)動(dòng)，負(fù)荷遞增過程機(jī)體由有氧運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為無氧運(yùn)動(dòng)的臨界點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、NYHA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月，觀察組LVEDD低于治療前，NYHA低于治療前和同時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月，觀察組LVEF高于治療前和同時(shí)間對(duì)照組，LVEDD、NYHA均低于治療前和同時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較(±s)

2.2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 治療前，兩組6MWD、VO2peak、AT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1個(gè)月，對(duì)照組6MWD高于治療前，觀察組6MWD、VO2peak、AT均高于治療前和同時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月，對(duì)照組6MWD高于治療前，觀察組6MWD、VO2peak、AT均高于治療前和同時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力比較(±s)

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月心血管事件發(fā)生比較 病人術(shù)后康復(fù)鍛煉3個(gè)月結(jié)束后再隨訪3個(gè)月，即隨訪至術(shù)后6個(gè)月，期間觀察組支架內(nèi)再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

心臟康復(fù)理論起源于國(guó)外，對(duì)以往急性心肌梗死病人應(yīng)長(zhǎng)期臥床觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，認(rèn)為早期活動(dòng)應(yīng)納入到包括急性心肌梗死在內(nèi)的一系列心臟疾病常規(guī)治療中[8-9]。近年來，隨著心臟康復(fù)理論在國(guó)內(nèi)推廣和發(fā)展，越來越多醫(yī)院開始使用心臟康復(fù)方案，治療范疇從急性心肌梗死發(fā)展到穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心臟介入治療、心臟移植等[10]。有研究表明，以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)在心血管疾病康復(fù)治療中效果顯著[11]。使用藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)并未增加PCI病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，并可明顯減少病人心血管事件發(fā)生率，改善自主神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，即使停止規(guī)律鍛煉后，仍可保持較長(zhǎng)時(shí)間的遠(yuǎn)期療效[12-13]。

本研究參考美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南(第8版)》，結(jié)合本院實(shí)際情況制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。心功能對(duì)判斷PCI病人術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義，LVEF、LVEDD、NYHA分級(jí)是目前評(píng)定心功能的常用指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)耐力可間接反映心臟的儲(chǔ)備功能，可用于評(píng)價(jià)病人的日?；顒?dòng)能力，本研究采用6MWD、VO2peak、AT等指標(biāo)評(píng)價(jià)病人運(yùn)動(dòng)耐力。經(jīng)過3個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月觀察組LVEDD、NYHA分級(jí)較治療前明顯得到改善(P<0.05)，治療3個(gè)月觀察組LVEF、LVEDD、NYHA分級(jí)較之前進(jìn)一步改善，且明顯優(yōu)于同時(shí)間對(duì)照組病人(P<0.05)。兩組6MWD治療后均有所提高，且觀察組提高幅度更大。治療1個(gè)月觀察組VO2peak和AT明顯高于治療前和同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)，治療3個(gè)月觀察組VO2peak和AT較對(duì)照組提高。術(shù)后6個(gè)月隨訪期內(nèi)，觀察組病人不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可有效提高病人的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，這可能是由于一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激可促進(jìn)外周肌肉、骨骼和心血管系統(tǒng)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。有報(bào)道稱，合理的運(yùn)動(dòng)有助于改善心血管疾病病人血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血壓、血脂并提高LVEF[14-15]。

本研究出院后鍛煉是在醫(yī)院康復(fù)門診進(jìn)行，所有活動(dòng)均在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員陪同下完成，這既可提高病人的依從性，也保證訓(xùn)練質(zhì)量和病人的安全。由于病人多為老年人，定期前往醫(yī)院有所不便，今后可考慮將醫(yī)院門診康復(fù)逐漸過渡到社區(qū)和家庭康復(fù)。由于研究條件所限，本研究樣本量較小，尚需大規(guī)模試驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)果客觀性；康復(fù)治療僅設(shè)計(jì)3個(gè)月，更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)效果有待進(jìn)一步研究。需要注意的是，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練存在一定危險(xiǎn)性，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過崗前培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)需提前準(zhǔn)備搶救藥物和設(shè)備。

綜上所述，PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可明顯改善病人心臟功能、運(yùn)動(dòng)耐力并降低不良心血管事件發(fā)生率。