ST段抬高型心肌梗死病人血清炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及早期應(yīng)用替羅非班對(duì)行PCI術(shù)病人心功能的影響

急性ST段抬高型心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血小板被激活、管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)完全閉塞引起的急性心肌缺血癥狀，死亡率較高[1]。急性心肌梗死病情進(jìn)展迅速，且冠狀動(dòng)脈介入治療有時(shí)間窗的要求，因此，盡早明確診斷和評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度直接影響治療方案的制定及病人預(yù)后[2]。肌鈣蛋白、腦鈉肽(BNP)均是臨床評(píng)估心肌梗死、心力衰竭的重要指標(biāo)。和肽素來源于精氨酸加壓素前體的羧基肽，臨床研究顯示，和肽素水平對(duì)心血管疾病診斷及病人預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)過導(dǎo)管技術(shù)疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善血液灌流，適用于冠心病、心絞痛及心肌梗死等疾病治療[4]。急性ST段抬高型心肌梗死病人治療關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)血液供應(yīng)，改善疾病預(yù)后，提高病人存活率及生活質(zhì)量。替羅非班等血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)可降低PCI治療后不良事件發(fā)生率[4]，但最佳給藥方式目前尚無定論。近年來研究表明，PCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班有助于改善病人心功能，且降低心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)，但亦有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前用藥效果更佳。本研究探討ST段抬高型心肌梗死病人血清炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化及早期應(yīng)用替羅非班對(duì)行PCI術(shù)病人心功能的影響及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年5月擬行PCI術(shù)治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人100例，按隨機(jī)雙盲分組法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組50例，男34例，女16例；年齡43歲～69歲(57.14歲±7.59歲)；出現(xiàn)胸痛至入院時(shí)間72.37 min±28.62 min；梗死血管：前降支17例，回旋支9例，右冠狀動(dòng)脈24例。觀察組50例，男37例，女13例；年齡45歲～70歲(57.75歲±9.17歲)；出現(xiàn)胸痛至入院時(shí)間74.59 min±32.89 min；梗死血管：前降支18例，回旋支10例，右冠狀動(dòng)脈22例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 均滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；心電圖2個(gè)及以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV或胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或有新生的左束支傳導(dǎo)阻滯；年齡<70歲；均在知情同意書上簽字同意；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有肝、腎等嚴(yán)重器官性疾??；伴有活動(dòng)性出血；既往有腦卒中與腦出血病史病人；伴血小板減少癥與嚴(yán)重貧血；伴凝血功能障礙；伴心源性休克者；舒張壓(DBP)≥110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)收縮壓(SBP)≥180 mmHg。

1.4 研究方法 兩組確診后均給予阿司匹林(赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040222)300 mg嚼服用藥，氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035)300 mg口服。觀察組急診后迅速給予替羅非班(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090227)均經(jīng)外周血管靜脈注射，首次用藥劑量為10 μg/kg，再以0.15 μg/(kg·min)經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈注射36 h。對(duì)照組于術(shù)中給予替羅非班經(jīng)冠狀動(dòng)脈靜脈注射用藥，首次用藥劑量為10 μg/kg，再以0.15 μg/(kg·min)經(jīng)微量注射泵行持續(xù)靜脈注射36 h。兩組術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素行抗凝處理，連續(xù)用藥5 d。根據(jù)病人病情給予β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類藥物、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。

兩組分別在入院時(shí)、入院后12 h、入院后48 h、入院后1周抽取外周靜脈血檢測(cè)血漿和肽素、血清肌鈣蛋白I(cTnI)、血漿BNP及血漿超敏C反應(yīng)蛋白。檢測(cè)儀器采用美國(guó)貝克曼庫爾特DxC 800全自動(dòng)生化儀、羅氏COBASh232生化分析儀及美國(guó)伯騰儀器有限公司的ELx800吸收光酶標(biāo)儀。檢測(cè)方法采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，試劑盒購自上海盈公生物技術(shù)有限公司。本研究所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)，所有操作步驟和方法均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑的說明書進(jìn)行操作。

1.5 觀察指標(biāo) 比較觀察組不同時(shí)間和肽素、cTnI、BNP及超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果，并與對(duì)照組同時(shí)間檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果，分別比較觀察組冠狀動(dòng)脈單支病變、雙支病變、3支病變及左主干病變病人入院時(shí)和肽素、BNP及超敏C反應(yīng)蛋白水平。

觀察術(shù)前、術(shù)后7 d兩組病人cTnI和N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)指標(biāo)(經(jīng)免疫定量分析儀進(jìn)行檢測(cè))水平與左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)指標(biāo)，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，且詳細(xì)記錄兩組術(shù)后出血與不良心臟事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間和肽素、cTnI、BNP及超敏C反應(yīng)蛋白水平比較 觀察組入院時(shí)、入院后12 h、入院后48 h及入院后1周和肽素、cTnI、BNP及超敏C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同時(shí)間和肽素、cTnI、BNP及超敏C反應(yīng)蛋白水平比較(±s)

2.2 不同程度冠狀動(dòng)脈病變和肽素、BNP和超敏C反應(yīng)蛋白水平比較 左主干病變和肽素、BNP水平均顯著高于單支病變、雙支病變和3支病變(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同程度冠狀動(dòng)脈病變和肽素、BNP和超敏C反應(yīng)蛋白水平比較(±s)

2.3 兩組手術(shù)前后cTnI和NT-proBNP水平比較 兩組術(shù)前cTnI、NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人術(shù)后7 d cTnI和NT-proBNP水平均較手術(shù)前降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后cTnI和NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 兩組術(shù)后7 d LVEDD、LVESD、LVEF比較 兩組術(shù)后7 d LVEDD、LVESD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后7 d LVEF較對(duì)照組明顯增加(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后7 d LVEDD、LVESD、LVEF比較(±s)

2.5 兩組病人PCI術(shù)后出血與不良心臟事件發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后1 d 6例(12.0%)出現(xiàn)心絞痛，術(shù)后30 d 4例(8.0%)出現(xiàn)心絞痛；觀察組術(shù)后1 d 5例(10.0%)出現(xiàn)心絞痛，術(shù)后30 d 3例(6.0%)出現(xiàn)心絞痛，兩組術(shù)后不良心臟事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，對(duì)照組3例(6.0%)出現(xiàn)輕度消化道出血，1例(2.0%)出現(xiàn)牙齦出血；觀察組4例(8.0%)出現(xiàn)輕度消化道出血，兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生血小板減少。

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死是內(nèi)科急診常見的危重急癥，其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致繼發(fā)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血流中斷，相關(guān)血供區(qū)域心肌出現(xiàn)缺血壞死，引起病人心功能不全或心力衰竭，其病情嚴(yán)重程度與心肌梗死范圍密切相關(guān)。該疾病具有起病急、發(fā)病快、病情重、變化快和致死率較高等臨床特點(diǎn)，且易合并休克或心力衰竭、心律失常等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅病人的生命健康[5]。

精氨酸加壓素是由下丘腦視上核、室旁核細(xì)胞合成，并在神經(jīng)垂體儲(chǔ)存的生物活性肽。精氨酸加壓素對(duì)維持機(jī)體滲透壓，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有重要作用，其合成和分泌受到下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)[6]。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，精氨酸加壓素可迅速釋放，導(dǎo)致血漿精氨酸加壓素濃度顯著升高。急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見的急癥、重癥，病情迅速發(fā)展，出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克，進(jìn)而危及病人生命。急性心肌梗死作為一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激源，刺激精氨酸加壓素的分泌和釋放。急性心肌梗死病人左心室的收縮和舒張功能障礙，引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，這是刺激精氨酸加壓素迅速分泌和釋放的主要原因[7]。精氨酸加壓素可收縮外周血管，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)調(diào)節(jié)腎臟對(duì)水、鈉重吸收，引起水鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷。因此，精氨酸加壓素對(duì)機(jī)體滲透壓和血流動(dòng)力學(xué)具有重要調(diào)節(jié)作用。精氨酸加壓素在體內(nèi)性質(zhì)不穩(wěn)定，與血小板結(jié)合后即被清除，難以及時(shí)檢測(cè)，因此，其臨床應(yīng)用價(jià)值受到局限。和肽素作為精氨酸加壓素前體的羧基肽，體內(nèi)性質(zhì)較穩(wěn)定。通過檢測(cè)和肽素水平可反映精氨酸加壓素水平，從而了解機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和血漿滲透壓的變化[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院時(shí)和肽素升高較cTnI更敏感。通過和肽素和cTnI聯(lián)合檢測(cè)，可進(jìn)一步提高早期診斷急性心肌梗死的敏感性，為病人及早接受冠狀動(dòng)脈介入治療創(chuàng)造條件，與哈玲梅等[9]研究結(jié)果相符。臨床研究顯示，和肽素濃度與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，左主干病變、3支病變病人入院和肽素濃度顯著高于單支病變和雙支病變病人，說明檢測(cè)和肽素水平可作為評(píng)估冠心病病人的病情的重要依據(jù)。和肽素濃度越高，說明冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，心功能損傷越嚴(yán)重，因而BNP升高越明顯[11]。

目前，臨床針對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人主要行急診PCI術(shù)進(jìn)行治療，治療目的為開通病人“罪犯血管”，使其心肌再灌注獲得恢復(fù)[12]。因受到PCI手術(shù)操作刺激、血栓負(fù)荷、支架及球囊擠壓斑塊等多方面因素刺激，提高病人的血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致微循環(huán)栓塞，使病人心肌組織出現(xiàn)無效灌注，從而嚴(yán)重影響病人預(yù)后，甚至直接導(dǎo)致死亡[13]。因此，采用科學(xué)有效的治療方案及時(shí)開通病人的“罪犯血管”，降低術(shù)后慢血流發(fā)生率，有效恢復(fù)病人心肌再灌注，對(duì)促進(jìn)病人心功能改善與拯救瀕死心肌具有重要意義。

PCI能第一時(shí)間開通閉塞血管。有研究表明，PCI可提高急性心肌梗死病人生存率[14]。PCI術(shù)由于急性心肌梗死時(shí)易損斑塊的破裂激活血小板，產(chǎn)生血栓，術(shù)中斑塊易碎裂、脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，且PCI術(shù)中由于球囊、支架及其他器械使用導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，使血小板激活、黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成[15]。粥樣斑塊中的脂質(zhì)碎片、基質(zhì)成分、炎性細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等黏附聚集進(jìn)而損傷微血管，造成心肌微循環(huán)障礙，心肌再灌注不良，出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，使得再發(fā)心絞痛或心肌梗死，甚至死亡?？梢娧“逶诖诉^程作用關(guān)鍵。

目前，GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑作用于血小板聚集通路，阻斷血小板與凝血因子結(jié)合，抑制血小板聚集。臨床研究認(rèn)為，血小板激活在無復(fù)流現(xiàn)象中起重要作用。改善無復(fù)流措施有：抽吸和斑塊旋轉(zhuǎn)裝置、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等[16]。替羅非班屬于高效、高選擇性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過阻止血小板受體糖蛋白Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原結(jié)合，阻斷血小板聚集和血小板交聯(lián)，臨床主要治療不穩(wěn)定型心絞痛、非Q波型心肌梗死，除此之外，該藥物用于冠脈綜合征病人行冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，降低心臟缺血事件發(fā)生率。

相關(guān)研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死病人行PCI術(shù)治療早期應(yīng)用替羅非班可盡早抑制血小板聚集，減少術(shù)中微循環(huán)栓塞和血栓，促進(jìn)病人相關(guān)梗死血管血流分級(jí)與心肌再灌注水平的改善[17]。NT-proBNP和BNP均為心室肌細(xì)胞分泌的肽類激素。心室肌細(xì)胞受到牽拉，張力增高時(shí)，以1︰1比例釋放NT-proBNP和BNP，其中BNP具有生物學(xué)活性而NT-proBNP無生物學(xué)活性[18]。NT-proBNP是評(píng)估輕度或無癥狀左心障礙與晚期心力衰竭病人心功能的指標(biāo)，是評(píng)估心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，急性期時(shí)濃度升高，指標(biāo)水平和LVEF密切相關(guān)。因此，臨床常通過測(cè)定NT-proBNP評(píng)估病人的心功能狀態(tài)。cTnI水平能有效反映病人的心肌梗死面積[19-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d cTnI、NT-proBNP水平均較手術(shù)前與對(duì)照組顯著降低，且觀察組手術(shù)后7 d LVEF較對(duì)照組明顯升高，表明替羅非班術(shù)前用藥促進(jìn)病人心功能改善效果較術(shù)中用藥更顯著。兩組術(shù)后不良心臟事件與出血發(fā)生均較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示替羅非班術(shù)前用藥的安全性較高。

綜上所述，行PCI術(shù)治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人早期給予替羅非班用藥有助于改善其心功能，且安全性較高。