兒童球形肺炎的CT影像學(xué)診斷

辛濤

球形肺炎多是由細(xì)菌及病毒急性感染所造成的肺部炎癥，因其在影像學(xué)上具有較為特征性的球形表現(xiàn)，因此命名為球形肺炎。球形肺炎在成人中的發(fā)病率較低，在兒童的發(fā)病率更低，往往會(huì)與肺部的結(jié)核球、腫瘤性病變等難以鑒別，胸部的高分辨率CT為球形肺炎的診斷及鑒別診斷提供了巨大的幫助。

材料與方法

搜集2016年1月-2017年7月在本科室進(jìn)行胸部CT平掃及增強(qiáng)檢查，并在首次檢查后2～4周進(jìn)行胸部CT平掃復(fù)查，確診為球形肺炎的患兒21例，其中男16例，女5例，年齡2～5歲，其中18例出現(xiàn)明顯的發(fā)燒、咳嗽，體溫波動(dòng)在38.5°以下，咳嗽呈陣發(fā)性，非痙攣性咳嗽，另3例無發(fā)熱僅表現(xiàn)為咳嗽，為陣發(fā)性，21例患兒均未出現(xiàn)明顯的胸痛、嘔吐、腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(8.6～13.7)×109/L，17例患兒中性細(xì)胞比例上升，淋巴細(xì)胞比例下降，嗜酸性粒細(xì)胞升高，CPR升高。呼吸道病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)副流感病毒陽性5例、肺炎支原體陽性7例，副流感病毒及肺炎支原體雙陽性9例。1例過敏原檢查陽性，屬于過敏體質(zhì)。

圖1 病例1。a) CT平掃縱膈窗示右肺下葉類圓形病灶，中心呈高密度影，中間帶見環(huán)形氣泡影，呈“氣泡手串征”，外周見環(huán)形稍高密度影； b) CT平掃肺窗示右肺下葉類圓形病灶，中心呈高密度影，中間帶見環(huán)形氣泡影，呈“氣泡手串征”，外周見環(huán)形稍高密度影，呈暈征； c) CT平掃局部放大圖像示中間帶的環(huán)形氣泡影，呈“氣泡手串征”； d) CT平掃肺窗的冠狀面重組示中間帶的環(huán)形氣泡影，呈“氣泡手串征”。圖2 病例2。a) CT平掃縱膈窗圖像，見“氣泡手串征”； b) CT增強(qiáng)動(dòng)脈期縱膈窗示病灶中心部明顯強(qiáng)化，中間帶即環(huán)形氣泡影未見強(qiáng)化； c) CT增強(qiáng)靜脈期縱膈窗示病灶的強(qiáng)化； d) CT增強(qiáng)動(dòng)脈期縱膈窗示病灶內(nèi)及周圍的強(qiáng)化血管影，未發(fā)生受壓移位的表現(xiàn)； e) CT增強(qiáng)動(dòng)脈期縱膈窗冠狀面重組示病灶內(nèi)及周圍的強(qiáng)化血管影，未發(fā)生受壓移位的表現(xiàn)； f) CT增強(qiáng)示病灶內(nèi)上側(cè)與肺門及其周圍強(qiáng)化血管的關(guān)系； g) CT增強(qiáng)示病灶背側(cè)與肺門及其周圍強(qiáng)化血管的關(guān)系； h) CT增強(qiáng)示病灶腹側(cè)與肺門及周圍強(qiáng)化血管的關(guān)系。

CT檢查采用GE Revolution 256 CT，具體參數(shù)：電壓120 kV，自動(dòng)管電流，螺旋掃描，層厚0.625 mm，層間距0 mm，轉(zhuǎn)速0.28 s，標(biāo)準(zhǔn)重建，ASIR-V迭代算法。增強(qiáng)檢查時(shí)對比劑采用碘克沙醇，劑量1～2.5 mL/kg，采用雙筒高壓注射器注射，注射流率根據(jù)患兒年齡及體重綜合評估后為1.0～2.5 mL/s，高壓注射時(shí)檢查技師及護(hù)士密切觀察高壓注射器壓力曲線，以保證患兒安全、血管安全以及檢查的成功。由于幼兒不能自主配合檢查，采用七氟烷面罩吸入短時(shí)鎮(zhèn)靜法，使患兒在幾秒鐘內(nèi)達(dá)到檢查所需的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并且可以持續(xù)約2 min，以配合CT檢查的正常進(jìn)行。對于年齡稍大可以配合檢查的兒童，檢查前耐心與其溝通說明，檢查中由家長在旁陪護(hù)，獨(dú)立完成CT檢查。

結(jié) 果

21例患兒共發(fā)現(xiàn)球形病灶25處，右肺上葉1處，左肺上葉2處，右肺下葉15處，左肺下葉7處，病灶直徑1.5～2.5 cm，CT平掃時(shí)病灶中心區(qū)呈較密實(shí)高密度影，中心區(qū)外側(cè)為中間帶，中間帶見多發(fā)泡狀的氣體密度影排列成環(huán)形，包繞在中心區(qū)外側(cè)，呈“氣泡手串征”，中間帶外側(cè)為外周帶，外周帶呈環(huán)形稍高密度影，呈暈征，向外周延伸，密度逐漸減低，邊緣模糊，并可見毛刺及胸膜增厚征。CT增強(qiáng)時(shí)病灶中心區(qū)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中間帶即環(huán)形氣泡影未見強(qiáng)化，外周帶動(dòng)脈晚期及靜脈期輕度強(qiáng)化，病灶內(nèi)及病灶邊緣可見強(qiáng)化血管影，走行規(guī)則，未表現(xiàn)出受壓移位的現(xiàn)象，球形病灶與肺門間血管稍增粗，血管邊緣尚光整，肺門及縱膈內(nèi)未見明確腫大淋巴結(jié)影。21例患兒均在初次CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，進(jìn)行正規(guī)抗炎治療，輔以對癥支持治療，分別于治療2～4周后進(jìn)行胸部CT平掃復(fù)查。25處復(fù)查CT顯示，球形病灶中20處基本消失，2處呈絮狀稍高密度影，3處為僅剩中心區(qū)的小斑片狀稍高密度影，病灶處及周圍未見肺氣腫、肺大泡、肺空洞、血管束中斷等肺組織破壞征象，鄰近胸膜未見局部增厚及胸水表現(xiàn)。

討 論

球形肺炎的命名是因其在影像學(xué)檢查中所表現(xiàn)出的球形特征而得名，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為是病毒或細(xì)菌急性感染后，炎性滲出物沿支氣管或肺泡孔向周圍蔓延而形成的球形表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為這種擴(kuò)散是呈離心性等距擴(kuò)散所造成的[1]，其病理過程中沒有肺結(jié)構(gòu)的損傷、壞死[2]。有關(guān)研究表明球形肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、葡萄球菌，另有學(xué)者研究顯示流感病毒、?？刹《?、合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎克雷伯桿菌等均是球形肺炎的致病病毒及細(xì)菌，其中以流感病毒、?？刹《?、肺炎支原體多見，并且絕大多數(shù)感染是以病毒為主的混合感染[3]。相關(guān)研究表明多種病毒的混合感染與臨床輕重程度間無明確的關(guān)系，但比單病毒感染的臨床癥狀還是要重一些[4]。臨床依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，排除結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病、血管炎等其他病變時(shí)，即可診斷為球形肺炎[5]。球形肺炎可以發(fā)生在各年齡段，兒童的發(fā)病率較低，文獻(xiàn)報(bào)道較少。徐巖等[6]認(rèn)為，球形肺炎經(jīng)常發(fā)生在年齡較小的兒童。

本文搜集的21例患兒臨床具有急性感染的病史，有發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽、咳痰，胸部聽診有濕羅音，血常規(guī)檢查常有白細(xì)胞的增高，病原學(xué)檢查查到了病毒或細(xì)菌感染的依據(jù)。21例患兒的25處病灶主要位于兩肺下葉，主體呈球狀，與球形肺炎的定義相符。8處靠近胸膜的病灶出現(xiàn)垂直于胸膜的較平直的邊界，形成切邊征。球形肺炎的病灶多數(shù)并不是完全規(guī)則的球形，按照冠、矢、軸三條徑線去測量，往往是不等長的，往往會(huì)有一條軸線較短[7]。25處兒童球性肺炎在病灶的中心區(qū)與外周帶間，可以看到環(huán)形分布的泡狀氣體密度影，呈“氣泡手串征”表現(xiàn)。25處球形病灶周圍均出現(xiàn)長短不一的毛刺，短毛刺一般較粗大，長毛刺一般較細(xì)長，并沿肺紋理走行[8]。病灶與肺門間可以見到迂曲的血管影[9]。6例病灶距胸膜較近，出現(xiàn)了胸膜肥厚征[10]。CT增強(qiáng)時(shí)病灶內(nèi)部強(qiáng)化血管影走行規(guī)則，無明顯受壓移位的表現(xiàn)。病灶邊緣可以見到與肺門相連的迂曲強(qiáng)化血管影，即充血征[11]。病灶在抗炎及對癥治療2～4周后，可基本消失，并無肺組織破壞的征象[12]。本文25處病灶的影像學(xué)表現(xiàn)，與成人球性肺炎的表現(xiàn)基本相似，均出現(xiàn)中心區(qū)高密度影，病灶周圍的暈征，毛刺征、血管包埋征、充血征等表現(xiàn)。成人球性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)較為不同，有研究提及成人的球性肺炎中可以見到氣泡征，氣泡呈散在分布，多位于病灶的中心位置[13]。但本文搜集的兒童球性肺炎病灶，可以看到在病灶的中心區(qū)與外周帶間，存在一個(gè)環(huán)形分布的泡狀氣體密度影，呈“氣泡手串征”表現(xiàn)，并且在進(jìn)行冠狀面、矢狀面或隨意方位重建時(shí)，均可出現(xiàn)“氣泡手串征”。這種較為特征性的表現(xiàn)，在查閱的成人球性肺炎文獻(xiàn)中均未提及，也未查閱到相關(guān)的兒童球形肺炎的文獻(xiàn)。目前尚未查及“氣泡手串征”出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，結(jié)合其發(fā)病機(jī)理中的等距擴(kuò)散理論，考慮其出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)可以是中心區(qū)炎癥與周圍帶反應(yīng)性炎癥間的過渡區(qū)域，也可以是炎癥吸收早期的等距吸收所造成的，暫且不易定論。

兒童時(shí)期的肺內(nèi)球形病變還應(yīng)注意與腫瘤、結(jié)核、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別。腫瘤性病變發(fā)病率較低，病灶較密實(shí)，呈分葉狀，邊界較清，其周可以見到細(xì)小的毛刺，鄰近胸膜可以出現(xiàn)胸膜凹陷征，鄰近肺門可見淋巴結(jié)影[14]，增強(qiáng)檢查腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化曲線呈單峰型。結(jié)核球常位于兩肺上葉的尖段及兩肺下葉的背段，密度不均，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶，其周多會(huì)出現(xiàn)衛(wèi)星灶，增強(qiáng)檢查會(huì)出現(xiàn)環(huán)形輕度強(qiáng)化[14]，臨床多有相關(guān)病史及臨床體征。錯(cuò)構(gòu)瘤多表現(xiàn)為邊緣光滑的不規(guī)則腫塊，其內(nèi)可以看到特征性的脂肪密度影或爆米花樣鈣化灶[15]。目前的能譜CT可以通過增強(qiáng)后的三期能譜曲線，對炎性病變、惡性病變及良性病變進(jìn)行鑒別[16]。

兒童時(shí)期的球形肺炎不但具有成人球形肺炎的影像學(xué)特征，諸如切邊征、暈征、充血征、胸膜肥厚征等，其還具有較為特征性的“氣泡手串征”，本文搜集病例中均出現(xiàn)以上特征性的表現(xiàn)，但因搜集的病例數(shù)較少，故不能斷定兒童期的球性肺炎一定會(huì)出現(xiàn)“氣泡手串征”的表現(xiàn)，但只要在兒童期的肺內(nèi)球形病灶中發(fā)現(xiàn)“氣泡手串征”，則高度提示球形肺炎的可能。