血府逐瘀湯治療中醫(yī)腦病的臨床研究進(jìn)展

李義 熊洪艷

摘要：血府逐瘀湯為清·王清任所創(chuàng)，是治療血瘀證的代表方、常用方，因配伍精妙，臨床療效顯著，故可用于多科血瘀證疾病的治療。當(dāng)前我國腦病隨老年人口數(shù)量的增長而有較大幅度的增加。血府逐瘀湯在治療中醫(yī)腦病方面有獨(dú)特療效，現(xiàn)將近年來血府逐瘀湯治療腦病的流行病學(xué)調(diào)查、臨床應(yīng)用等內(nèi)容進(jìn)行綜合分析，希冀為臨床、教學(xué)和科研提供進(jìn)一步參考。

關(guān)鍵詞：血府逐瘀湯;中醫(yī)腦病;臨床應(yīng)用;綜述

中圖分類號：R743 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0088-04

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為清·王清任所創(chuàng)。王清任為“近代解剖學(xué)家”，傾其一生醫(yī)學(xué)心得和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)作了唯一的一部傳世佳作《醫(yī)林改錯(cuò)》，全書載方33首。王清任特別重視實(shí)踐，對人體解剖和氣血理論做出了進(jìn)一步發(fā)揮，在解剖學(xué)思想和活血化瘀學(xué)說方面有獨(dú)特貢獻(xiàn)。王清任根據(jù)瘀血停留在人體的不同部位創(chuàng)立了系列“活血逐瘀湯”，其效靈驗(yàn)，為后世醫(yī)家所關(guān)注，廣泛推崇于臨床。據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》記載，血府逐瘀湯單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其它方藥可治療22種癥目[1]。王階等人通過收集文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯可治療多科疾病，總計(jì)約200個(gè)病種[2]。血府逐瘀湯臨床應(yīng)用范圍廣泛，治療中醫(yī)腦病有獨(dú)特療效，現(xiàn)將近年來血府逐瘀湯治療腦病的臨床應(yīng)用概況進(jìn)行綜述分析。

1 腦病流行病學(xué)調(diào)查

中醫(yī)學(xué)對腦及腦病學(xué)積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，腦病主要有頭痛、中風(fēng)、癡呆、癇病、不寐等。流行病學(xué)調(diào)查可以為疾病的預(yù)防、診斷和治療提供依據(jù)。腦病種類繁多，病變復(fù)雜，癥狀廣泛，本文重點(diǎn)介紹幾種臨床上常見的有代表性的腦病流行病學(xué)情況。

頭痛在腦病中較為常見，2013年國際頭痛協(xié)會發(fā)表了第3版《國際頭痛疾患分類》的試用版，將頭痛分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛以及疼痛性顱神經(jīng)病、其他面痛及其他頭痛[3-4]。世界衛(wèi)生組織減輕頭痛負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目調(diào)查顯示，中國成人頭痛發(fā)病率為24.6%[5]。中國最新流行病學(xué)調(diào)查表明，我國人群頭痛的年患病率為23.8%，其中偏頭痛為9.3%、緊張型頭痛為10.8%[6]。

中風(fēng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管疾病，腦卒中是急性腦血管病的簡稱，是當(dāng)前人類死亡的第二大疾病，世界衛(wèi)生組織公布：腦病的中風(fēng)傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）排在首位;發(fā)展中國家中風(fēng)死亡占全世界中風(fēng)死亡的85.5%，其DALYs是發(fā)達(dá)國家的7倍;2004～2005年衛(wèi)生部組織完成的全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，中風(fēng)已躍升為我國居民死因的首位[6]。

中風(fēng)癡呆病主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血管性癡呆，血管性癡呆是癡呆的重要類型，也是血管性認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重階段，曲氏等對我國1980年-2011年社區(qū)55歲以上人群中中風(fēng)癡呆病流行病學(xué)進(jìn)行Meta分析，患病率合并值為0.8%、發(fā)病率合并值為0.27/100人·年、死亡率合并值為14.6/100人·年;中風(fēng)癡呆病的患病率、發(fā)病率均隨年齡的增加而升高[7]。

癇病主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癲癇，癇病是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的病證，俗稱“羊癇風(fēng)”[8]。當(dāng)前，世界上有5000多萬癇病患者，4/5患者在發(fā)展中國家;中國有900多萬癇病患者，每年的新增病例約為45萬，農(nóng)村地區(qū)患病率高于城市地區(qū)[9-10]。

面痛包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛以三叉神經(jīng)走行分布區(qū)陣發(fā)性劇烈疼痛為主。1756年法國的Nicolas Andri首先報(bào)道面痛，面痛在我國多見于40歲以上女性，發(fā)病率隨年齡增加而增長[6]。而面痛在美國的年發(fā)病率為4～5/10萬[11]。

不寐主要指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的失眠癥，不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證。不寐是多個(gè)因素共同作用的結(jié)果，美國調(diào)查顯示，約有10%的成人患有不寐，多發(fā)于婦女和老年人;中國睡眠研究會對6個(gè)城市進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中國內(nèi)地成人不寐患者高達(dá)57%，遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家[12]。

從上述流行病學(xué)情況可以看出，腦病嚴(yán)重威脅著我國民生的公共衛(wèi)生健康，必須給予高度重視，深入研究腦病，降低腦病的患病率、發(fā)病率、致殘率、死亡率是當(dāng)前首要任務(wù)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。

2 腦病血瘀病理機(jī)制

人體大腦與經(jīng)脈、氣血、津液等有密切的聯(lián)系。經(jīng)脈是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，溝通上下內(nèi)外，感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)，是人體的重要組成部分。大部分腦病可出現(xiàn)“疼痛”癥狀，疼痛與瘀血、經(jīng)脈失養(yǎng)有密切關(guān)系，若人體經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢就會出現(xiàn)“不通則痛”;若人體氣血津液虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)就會出現(xiàn)“不榮則痛”?！端貑枴づe痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。由此可知，疼痛與經(jīng)脈、氣血、寒邪有密切關(guān)系。若人體氣血運(yùn)行不暢，則形成血瘀，瘀血阻于局部，則容易導(dǎo)致頭痛、不寐等腦病?！端貑枴づe痛論》又曰：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！庇纱丝芍?，疼痛與寒邪、血虛也有密切關(guān)系。若腦部血脈出現(xiàn)病變，寒凝血脈，瘀滯內(nèi)停，新血難生，日久血脈失養(yǎng)，就會形成虛實(shí)夾雜病證，例如中風(fēng)、癡呆等腦病。故腦病的血瘀病理機(jī)制主要是由于經(jīng)脈阻滯，氣血運(yùn)行不暢形成血瘀，以實(shí)證為主;或氣血津液虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，血液推動無力，瘀血停滯，久病必瘀，以虛實(shí)夾雜為主。

3 血府逐瘀湯治療腦病的臨床應(yīng)用

腦部疾病譜隨老年人口數(shù)量的增長而發(fā)生改變，當(dāng)前有較大幅度的增加。腦病種類繁多，病理機(jī)制復(fù)雜，癥狀廣泛。以下對臨床上的幾種腦病進(jìn)行介紹。

3.1 頭痛 頭痛在腦病中較為常見。頭痛首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并指出外感六淫和內(nèi)傷雜病是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因[13]。瘀血是頭痛的一種常見病因，清·王清任提倡瘀血學(xué)說，在《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！睙o論外感還是內(nèi)傷，都可引起人體經(jīng)脈不通，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成血瘀性疼痛。醫(yī)者在臨證時(shí)，若見血瘀證之癥狀、體征，即可用血府逐瘀湯加減化裁治療，屢試屢驗(yàn)?；羰系萚14]采用血府逐瘀湯加減治療急性期偏頭痛，觀察組50例用血府逐瘀湯加減，對照組50例用尼莫地平片及谷維素片，結(jié)果：觀察組患者偏頭痛發(fā)作次數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。路氏[15]采用血府逐瘀湯加減治療叢集性頭痛54例，結(jié)果：治愈36例，有效14例，無效4例，有效率92.6%。

3.2 缺血性中風(fēng) 中醫(yī)將腦梗死歸屬于缺血性中風(fēng)范疇。《內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，病走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！比毖灾酗L(fēng)多是在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上，復(fù)因外感或內(nèi)傷等，引起臟腑陰陽失調(diào)，血隨氣逆，肝陽亢盛，內(nèi)風(fēng)生動，夾痰夾瘀夾火，橫穿經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅所致。瘀血既是本病的病理產(chǎn)物又是致病因素。賈氏等[16]用血府逐瘀湯治療急性腦梗死溶栓缺血-再灌注損傷患者，對照組50例溶栓并口服阿托伐他汀鈣片，治療組50例在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減，結(jié)果：治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。朱氏[17]治療缺血性腦卒中，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合血府逐瘀湯，結(jié)論：血府逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可明顯提高療效，改善患者癥狀，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。

3.3 出血性中風(fēng) 《靈樞·百病始生篇》曰：“起居不節(jié)，用力過度，則傷陽絡(luò)，陽絡(luò)傷，則血外溢。”腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，臨床上其致死率與致殘率呈上升趨勢[18]。中醫(yī)將腦出血納入出血性中風(fēng)、頭痛、眩暈等范疇[19，20]。沈氏等[21]用血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療高血壓腦出血患者，對照組32例采取常規(guī)西藥治療，觀察組33例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療，結(jié)果：觀察組治療總有效率93.94%高于對照組71.88%（P<0.05）。

3.4 中風(fēng)癡呆病 孫思邈認(rèn)為癡呆與血瘀有關(guān)，《千金翼方》曰：“下焦虛寒損，腹中瘀血，令人善忘?！毖苄园V呆屬于中醫(yī)“中風(fēng)癡呆病”范疇，在中國是最為常見的癡呆原因之一，田金洲等[22]將血管性癡呆分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7種證型。王氏[23]用血府逐瘀湯合安理申治療血管性癡呆24例，結(jié)果：顯效9例，有效11例，無效4例，總有效率83.33%。韓氏等[24]用血府逐瘀膠囊聯(lián)合腦苷肌肽治療血管性癡呆110例，療效顯著，可改善患者認(rèn)知功能、日常活動能力、神經(jīng)功能損傷的程度[24]。

3.5 癇病 癲癇與中醫(yī)學(xué)“癇病”基本相同，王清任認(rèn)為癇病是由于元?dú)獠荒苌限D(zhuǎn)于腦髓，瘀血阻于腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)而成本病。中醫(yī)認(rèn)為癲癇是由于先天、外因、內(nèi)傷等因素觸動風(fēng)火，痰瘀內(nèi)阻，蒙蔽清竅，元神失控，氣機(jī)逆亂引發(fā)本病。司氏等[25]對癲癇常見證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)證（10.53%）是常見證型之一。王氏等[26]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯加減，治療腦外傷所致難治性癲癇40例，結(jié)果：顯效30例，有效8例，無效2例，有效率95.0%。江氏[27]用血府逐瘀湯加蜈蚣全蝎加減治療癲癇，中藥組32例，西藥組28例，結(jié)果：中藥組不良反應(yīng)4例，西藥組不良反應(yīng)10例，差異有顯著意義（P<0.05）。

3.6 面痛 三叉神經(jīng)痛的發(fā)生與手足陽明經(jīng)和足少陰經(jīng)脈循繞側(cè)頭面部的走行有密切關(guān)系，邪入經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)阻可引發(fā)本病[28]。中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無三叉神經(jīng)痛的明確記載，根據(jù)相似特征及臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“頭痛、面痛、頰痛、眉棱骨痛”等范疇[28-30]。朱氏等[31]治療三叉神經(jīng)痛，對照組50例給予DSA引導(dǎo)射頻熱凝治療，觀察組50例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯加減治療，結(jié)果：觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3.7 不寐 中醫(yī)將失眠癥歸屬于不寐范疇，首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)、西醫(yī)的理論和實(shí)踐各不相同，在治療失眠癥方面各具特色和優(yōu)勢。西醫(yī)治療失眠癥見效快，但易出現(xiàn)依賴性及不良反應(yīng)[32];中醫(yī)藥因綠色自然、簡便驗(yàn)廉、不良反應(yīng)少，在治療失眠癥方面具有鮮明的中國特色和優(yōu)勢。王清任首次提出應(yīng)用活血化瘀法治療不寐，并創(chuàng)制了血府逐瘀湯，因臨床療效顯著，現(xiàn)仍被廣泛應(yīng)用于臨床。羅氏等[33]用血府逐瘀湯加味治療失眠癥40例，結(jié)果：治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。梅氏[34]用血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠，對照組30例口服舒樂安定片，治療組40例采用血府逐瘀湯加減，結(jié)果：治療組有效率為92.5%優(yōu)于對照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

血府逐瘀湯是治療血瘀證的代表方、常用方，因配伍精妙，臨床療效顯著，故可用于多科血瘀證疾病的治療。本方由桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成，其中熟地易生地，白芍易赤芍，枳實(shí)易枳殼。方中桃仁、紅花共為君藥，桃仁性善破血活血，紅花偏于祛瘀止痛;赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝活血通經(jīng)，藥勢向下，可引血下行，三藥能加強(qiáng)君藥活血之功，共為臣藥;生地性味甘寒、當(dāng)歸性味甘溫，二藥可清熱涼血，養(yǎng)血活血，桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣，柴胡理氣行滯，升達(dá)清陽，共為佐藥;桔梗還可載藥上行，甘草調(diào)和藥性，共為使藥。本方配伍特點(diǎn)：活血和行氣藥相伍，祛瘀與養(yǎng)血藥相配，氣血升降兼顧，攻補(bǔ)兼施，合而用之，可使血活瘀化氣行，則諸證可愈，故為血瘀證之良方。現(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯具有抗纖維化、保護(hù)心腦細(xì)胞、抗動脈粥樣硬化、改善血液流變學(xué)、促進(jìn)細(xì)胞再修復(fù)等作用[35]。血府逐瘀湯治療腦病研究意義重大，因療效顯著、不良反應(yīng)少，價(jià)格優(yōu)廉，綠色天然，具有巨大潛力，故在未來研究中應(yīng)當(dāng)深入挖掘血府逐瘀湯臨床用藥特點(diǎn)和規(guī)律，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，重視標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化，繼承和發(fā)展中醫(yī)藥理論，以促進(jìn)中醫(yī)藥在臨床、教學(xué)和科研領(lǐng)域的創(chuàng)新。

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（收稿日期：2018-03-26）