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    三點(diǎn)一線針法治療坐骨神經(jīng)痛62例療效觀察

    2018-11-25 10:41:02羅琳普天強(qiáng)
    云南中醫(yī)中藥雜志 2018年7期

    羅琳 普天強(qiáng)

    摘要:目的 比較三點(diǎn)一線針法治療坐骨神經(jīng)痛的臨床療效差異,探索坐骨神經(jīng)痛的較佳治療方法。方法 將124例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組62例。治療組以三點(diǎn)一線針法治療;針刺取穴以應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)(腘純肌)壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)(即三點(diǎn))。配穴:下肢后正中疼痛配以委中、承山、昆侖等,下肢小腿外側(cè)疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟,內(nèi)側(cè)疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪,每日2次,每周治療6天,休息1天,共治療6周;對照組以塞來昔布膠囊口服,每次0.2,每天2次,連續(xù)使用6周。治療2個(gè)周后觀察療效,觀察兩組治療前后疼痛程度評分(VAS),并比較2組療效。結(jié)果 治療組痊愈率85.5%,優(yōu)于對照組 51.6%;治療組總有效率100%,亦優(yōu)于對照組91.9%;2組VAS評分均較治療前明顯改善,治療組治療后評分較對照組改善更明顯(均P<0.01)。結(jié)論 三點(diǎn)一線針法治療坐骨神經(jīng)痛療效較好。

    關(guān)鍵詞:三點(diǎn)一線針法;坐骨神經(jīng)痛;塞來昔布膠囊

    中圖分類號:R745.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B 文章編號:1007-2349(2018)07-0056-04

    坐骨神經(jīng)痛是沿著坐骨神經(jīng)徑路及其分布區(qū)域內(nèi)以疼痛為主的綜合征。坐骨神經(jīng)發(fā)自骶叢,由L4-S3神經(jīng)根組成,是全身最長最粗的神經(jīng),經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆后分布于整個(gè)下肢[1]。其按病損可分為根性和干性。多發(fā)生于單側(cè),以男性青壯年多見。坐骨神經(jīng)痛,病因復(fù)雜多樣,且可反復(fù)發(fā)作,己然成為現(xiàn)代人的常見病、多發(fā)病,該病纏綿難愈,給病患帶來巨大的身心困擾。“三點(diǎn)一線針法”是普天強(qiáng)主任經(jīng)過20多年臨床探索,歸納總結(jié)的治療坐骨神經(jīng)痛的方法。筆者自2015年11月~2017年3月采用“三點(diǎn)一線針法”治療坐骨神經(jīng)痛患者124例,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 124例(不含脫落5例,其中不能堅(jiān)持針灸治療者2例;未按要療程治療,中途退出者2例;轉(zhuǎn)院治療者1例)均為我科住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(三點(diǎn)一線針法),對照組(藥物組),每組各62例。各組患者在性別、年齡、病程、治療前評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

    表1 2組患者一般資料比較

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]:①沿著坐骨神經(jīng)所走行的部位上有自發(fā)性、放射性疼痛或在臀部、腘窩、腓骨、外踝等處有壓痛點(diǎn),咳嗽、噴嚏、負(fù)力、大便時(shí)疼痛加重;②最具有診斷價(jià)值的陽性體征是坐骨神經(jīng)牽拉性疼痛,干性坐骨神經(jīng)痛主要為直腿抬高試驗(yàn)陽性,根性坐骨神經(jīng)痛主要為彎腰(拾物)試驗(yàn)陽性;③跟腱反射減弱或消失,足背及小腿外側(cè)輕度感覺障礙,或患側(cè)臀肌松弛,皺襞低,小腿肌肉輕度萎縮等;④年齡18~75歲者。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18~75歲;③同意使用針刺及塞來昔布膠囊治療者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者,不能納入本試驗(yàn):①年齡≤18周歲或、≥75周歲患者;②脊柱外科手術(shù)史;②嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷史;③影像學(xué)所見有脊椎滑脫、隱性脊柱裂、脊柱骨質(zhì)腫瘤、結(jié)核、布魯氏菌病、骨質(zhì)疏松等患者;④伴隨嚴(yán)重高血壓、糖尿病、慢性肝腎功能不全等疾病;以及合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管、造血、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或精神病患者以及伴有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病,或生活不能自理,或自控能力差者;⑤妊娠期及哺乳期婦女;⑥馬尾神經(jīng)癥狀者。髓核突出嚴(yán)重壓迫硬膜囊較重時(shí),即馬尾神經(jīng)受損可出現(xiàn)大小便異常及性功能障礙;⑦有其他自身免疫性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病和急、慢性感染者及肝腎功能異常者;⑧懼怕使用針灸及藥物治療或不合作的患者;⑨不愿加入本試驗(yàn)者。

    1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②受試者依從性差,自行退出試驗(yàn)者;③試驗(yàn)中使用其他禁止的治療方法(如脫水劑、激素類藥物)者,或自行更換治療方法者;④發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥而被中止試驗(yàn)者。

    1.6 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件不宜繼續(xù)參加者;②受試者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化,需采取緊急措施者;③受試者中途提出退出試驗(yàn);④患者不合作。

    1.7 治療方法

    1.7.1 治療組(“三點(diǎn)一線”針法組) 針刺治療取穴:主穴為“三點(diǎn)”即相應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)(腘純?。和袋c(diǎn)或肌緊張點(diǎn)。配穴:下肢正中疼痛配以委中、承山、昆侖等,下肢小腿外側(cè)疼痛配陽陵泉、懸鐘、丘墟,內(nèi)側(cè)疼痛加陰陵泉、三陰交、太溪。方法:患者俯臥,在腹部正對病變腰椎處墊一高約10~20 cm棉花枕頭(根據(jù)患者情況進(jìn)行合適調(diào)整),囑患者全身放松;所有針刺點(diǎn)常規(guī)消毒,腰部采用0.25 mm×50 mm一次性針灸針,與皮膚呈60°~80°角斜刺快速向脊柱方向進(jìn)針,進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣以患者有麻或向臀部及下肢放射的感覺為佳;臀部壓痛點(diǎn),采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針,指押式快速進(jìn)針,進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;大腿后側(cè)壓痛點(diǎn),采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針,指押式快速進(jìn)針,進(jìn)針后施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣以患者有麻或向下放射的感覺為佳;其余穴位行常規(guī)針刺;所有穴位得氣后留針20 min,每隔5 min行針1次,提插的幅度在2~5 mm 之間,捻轉(zhuǎn)的幅度在30°~90°之間,頻率在60~90次/min之間;手法以輕柔、患者能忍受為度,應(yīng)避免大幅度提插捻轉(zhuǎn),以免損傷神經(jīng)及血管。每日2次,每周治療6 d,休息1 d;共治療6周。

    1.7.2 對照組(藥物組) 口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),批號:國藥準(zhǔn)字,J20140072,規(guī)格:0.2/粒),每次0.2,每天2次,連續(xù)使用6周。

    1.8 療效觀察 觀察指標(biāo)與方法:采用《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[3]目測類比評分法(VAS)評價(jià)疼痛程度。方法為在紙上畫10cm長的直線,按“mm”分度,直線左端為“0”表示“無痛”,右端為“10”表示“極痛”。首先,向受檢者說明檢查方法與線段的含義,示范并教會患者使用。讓患者目測后,用鉛筆在該直線上劃定出某一點(diǎn),表示其疼痛程度;醫(yī)師測定該點(diǎn)與直線左端“0”點(diǎn)之間的距離并如實(shí)記錄。

    1.9 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2],痊愈:癥狀和體征完全消失,行動自如能恢復(fù)正常工作,能行走2千米以上;顯效:體征基本消失,活動不受限,僅感疼痛或不適,但不影響日常起居,功能基本正常;好轉(zhuǎn):癥狀好轉(zhuǎn),疼痛減輕,活動輕度受限;無效:治療后癥狀、體征、功能無明顯改善者。

    1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,同一標(biāo)本治療前后比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用2組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 2組坐骨神經(jīng)痛患者治療前后VAS評分比較 見表2。

    表2 2組治療前后VAS評分比較(x±s)

    注:與本組治療前比較,△P<0.05;與對照組治療后比較,*P<0.05

    2.2 2組臨床療效比較 見表3。

    表3 2組臨床療效比較n(%)

    注:與對照組比較,*P<0.01

    3 討論

    坐骨神經(jīng)(sciatica)是人體中最長的神經(jīng),由L4~S3的脊神經(jīng)從椎間孔經(jīng)多裂肌穿出,前支組成坐骨神經(jīng),經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔,在臀大?。ɡ鏍罴。┥蠲嫜卮笸群髠?cè)(腘純?。┫滦羞_(dá)腘窩,在胭窩上角附近分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),支配大腿后側(cè)和小腿肌群,并傳遞小腿與足部的皮膚感覺。當(dāng)坐骨神經(jīng)受到某種因素刺激,產(chǎn)生疼痛叫坐骨神經(jīng)痛,可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛也稱為坐骨神經(jīng)炎,為感染或中毒等原因損害坐骨神經(jīng)引起,多因受涼、感冒等后病原體或毒素經(jīng)血液播散而致坐骨神經(jīng)的間質(zhì)性炎癥而疼痛;繼發(fā)性者臨床多見,是因坐骨神經(jīng)通路受病變的壓迫或刺激所致。根據(jù)發(fā)病部位可分為根性、叢性和干性。根性坐骨神經(jīng)痛病變主要在椎管內(nèi)以及脊椎,如腰椎間盤突出、椎管內(nèi)占位性病變及粘連等;叢性、干性坐骨神經(jīng)痛的病變主要在椎管外。當(dāng)神經(jīng)受到壓迫或刺激后,周圍產(chǎn)生充血、水腫、炎癥、缺血、變性、壞死,釋放出內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì),如緩激肽、血清素、組胺、前列腺素、白三烯等;或退變組織中的炎癥物質(zhì),如腫瘤壞死因子、乳酸、IgA、自由基等均有刺激炎性反應(yīng)的致病作用,引起該處細(xì)胞膜處于對刺激的超敏狀態(tài),產(chǎn)生自發(fā)性重復(fù)放電,引起神經(jīng)持續(xù)性疼痛。Mur-phy和Rothman等提出正常神經(jīng)受壓時(shí)并無疼痛產(chǎn)生,只是在有著炎癥的神經(jīng)根受壓時(shí)才會產(chǎn)生疼痛;故此期治療的關(guān)鍵是控制無菌性炎癥,減輕水腫,改善局部血液循環(huán)[4]。環(huán)氧合酶-2(cox-2)是啟動炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵酶,局部炎性因子作用下則可以引發(fā)炎性反應(yīng),誘發(fā)疼痛感;塞來昔布作為選擇性cox-2抑制劑,阻斷炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚集,進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)和水腫、疼痛,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),進(jìn)而改善治療效果。臨床研究表明:塞來昔布具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5-8]。目前被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性疼痛的對癥治療。

    坐骨神經(jīng)痛屬中醫(yī)“痹癥”、“腰腿痛”、“腿股風(fēng)”、“坐臀風(fēng)”病范疇,《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至和而為痹也[9]”,又云“邪之所湊,其氣必虛[9]”??梢娖洳C(jī)總因正氣不足,感受風(fēng)寒濕熱之邪,或跌撲閃挫,以致經(jīng)絡(luò)受損,氣血阻滯,不通則痛。病久則筋肉失養(yǎng),可出現(xiàn)相應(yīng)的臀肌、大腿肌輕度萎縮,麻木,冷痛或灼熱等感覺[10]。

    目前治療坐骨神經(jīng)痛的方法很多,通常以松解壓迫坐骨神經(jīng)周圍的各種組織(包括無菌性炎癥、周圍水腫等病理因素)為目的,目前采用針刺、牽引、針刀及手術(shù)治療較為常見。但由于針刀及手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,而牽引對于一些患者療效欠佳,甚至?xí)又靥弁矗驶颊吒敢饨邮茚槾讨委焄11]?,F(xiàn)代研究表明,針刺能改善患者痛閾和耐受痛閾[12]。趙氏[13]報(bào)道通過針刺觀察和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示:針灸治療的效果很好,針刺具有總體調(diào)節(jié)的作用。針刺能調(diào)節(jié)血液中5-HT、ACH、β-EP、PGE2、PGE2α、cAPM、cGPM濃度,減低血液黏稠度,改善肢體血液循環(huán),提高機(jī)體痛閾。另有研究已證實(shí),針刺不僅能提高患者痛閾。還能通過調(diào)控COX-2、IL-1β表達(dá)消除水腫、促進(jìn)損傷組織的炎癥吸收,減輕對神經(jīng)的壓迫,修復(fù)神經(jīng)損傷[14-16]??梢娽槾讨委熥巧窠?jīng)痛療效肯定。然而有文獻(xiàn)表明:針刺治療坐骨神經(jīng)痛的取穴組方繁紛復(fù)雜,這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“個(gè)體化”治療有關(guān),但已表明:經(jīng)驗(yàn)取穴仍然主導(dǎo)著針灸臨床實(shí)踐活動[17]。大量文獻(xiàn)同樣表明針刺治療坐骨神經(jīng)痛手法眾多,往往需要特別操作及經(jīng)驗(yàn)傳承,缺乏規(guī)范及統(tǒng)一,臨床療效標(biāo)準(zhǔn)各異,初學(xué)者難以掌握,不利于循證治療的推廣。廣大基層工作者工作繁忙、知識結(jié)構(gòu)差異大、工作條件艱苦,不大可能查閱資料后在確定治療方案。因此需要一種療效穩(wěn)定、取穴簡便、操作簡單的方法,以利于基層。

    綜上所述,坐骨神經(jīng)痛除原發(fā)坐骨神經(jīng)炎外,以椎間盤突出引起疼痛為主,目前臨床各種非手術(shù)治療均能減輕甚至消除神經(jīng)疼痛,然而不論哪種方法,均無直接證據(jù)特別是影像資料表明:臨床癥狀減輕或消失后突出的腰椎間盤回納復(fù)位,因此坐骨神經(jīng)痛的治療不以椎間盤的回納復(fù)位為治療目的,而是以減輕或消除臨床癥狀,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,恢復(fù)勞動能力為理想目的。吾師通過多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛患者,腰部、臀部、下肢有肌肉痙攣或緊張,考慮是神經(jīng)受到刺激,反射性引起神經(jīng)通路局部組織病變、肌肉血管痙攣導(dǎo)致坐骨神經(jīng)營養(yǎng)血管缺血,產(chǎn)生疼痛;致炎因子的刺激坐骨神經(jīng),產(chǎn)生疼痛。在腰部主要是橫突間肌、回旋肌、多裂肌、半棘肌因各種原因受損,引起痙攣、產(chǎn)生炎癥水腫,影響坐骨神經(jīng)本身及其營養(yǎng)血管,產(chǎn)生疼痛;在臀部當(dāng)梨狀肌因外傷、運(yùn)動等原因引起梨狀肌水腫、肥厚、變性及攣縮時(shí),可引起坐骨神經(jīng)出口更狹窄,壓迫坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管,致局部循環(huán)障礙及淤血、水腫等也可引起坐骨神經(jīng)痛[18];而大腿后側(cè)腘純肌、小腿腓腸肌病變,產(chǎn)生炎性物質(zhì),局部肌肉及血管痙攣,致局部循環(huán)障礙,引起坐骨神經(jīng)缺血或致炎因子刺激坐骨神經(jīng),產(chǎn)生疼痛。因此只要能解除上述致病原因的治療方法均可減輕坐骨神經(jīng)痛。而腰部多裂肌、臀部梨狀肌、大腿后側(cè)腘純肌是治療坐骨神經(jīng)痛的三個(gè)關(guān)鍵部位。

    內(nèi)經(jīng)云:“膀胱足太陽之脈:……從腰中下挾脊,貫臀,入腘中”[19],可見腰部臀部大腿均有膀胱經(jīng)經(jīng)過。有研究表明,針刺治療坐骨神經(jīng)痛的常用穴位均分布在與坐骨神經(jīng)相同或相近的節(jié)段支配區(qū)內(nèi)[17]。而局部穴位和經(jīng)脈所過,主治所及的穴位是取穴的重點(diǎn)[20]。針刺穴位與調(diào)節(jié)對象處于相同或相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)時(shí)能夠獲得更好的療效[17]。蔡氏認(rèn)為直接刺激患者坐骨神經(jīng)根干可使坐骨神經(jīng)周圍的血管擴(kuò)張,炎性滲出及水腫得到改善,黏連得到松解,并能使急性坐骨神經(jīng)痛患者血清C-反應(yīng)蛋白下降,炎性得到控制后疼痛迅速緩解[21-22]。邱氏認(rèn)為針刺坐骨神經(jīng)干相對于常規(guī)針刺療法療效更佳,通常進(jìn)行坐骨神經(jīng)干強(qiáng)刺激時(shí)患者自訴產(chǎn)生觸電感后即可疼痛頓失[23]。朱氏認(rèn)為坐骨神經(jīng)的生理解剖走向與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中的足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)在下肢循行基本吻合[24]。

    三點(diǎn)一線針法,以相應(yīng)病變椎體棘突旁、臀部、大腿后側(cè)(腘純肌)壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)為主穴。既是在膀胱經(jīng)及膽經(jīng)循行路線上,又是在坐骨神經(jīng)解剖體表投影附近,處于調(diào)節(jié)區(qū)域內(nèi),針刺可直達(dá)病所,迅速建立神經(jīng)反射通路,調(diào)節(jié)大腦中樞產(chǎn)生內(nèi)啡肽及各種抗炎物質(zhì),是一種中西醫(yī)結(jié)合的取穴方法;其中病變椎體棘突旁壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)為腰部肌肉、筋膜痙攣所致,為坐骨神經(jīng)穿行處,針刺該處可以松解多裂肌等腰部肌肉的痙攣,促進(jìn)局部組織炎癥水腫的消失,解除多裂肌等腰部肌肉對神經(jīng)、血管的刺激和壓迫;臀部附近為坐骨神經(jīng)干,而梨狀肌為坐骨神經(jīng)出口及狹窄點(diǎn),針刺該處壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn)可解痙鎮(zhèn)痛、松解梨狀肌痙攣、消除水腫,解除梨狀肌對神經(jīng)血管的壓迫;而針刺腘純肌處肌肉壓痛點(diǎn)或肌緊張點(diǎn),可松解痙攣、解除對坐骨神經(jīng)的影響因素,迅速緩解疼痛。

    綜上所述,針灸以其疏經(jīng)通絡(luò)之功,可達(dá)抗炎鎮(zhèn)痛之效,針灸之要,貴在調(diào)神,調(diào)神守氣是治療起效的關(guān)鍵;針刺治療過程中,醫(yī)者手法和患者體位均可影響療效,病人體位放松,肌筋舒展,易于激發(fā)經(jīng)氣,提高療效。三點(diǎn)一線針法,患者以俯臥位,腹部墊薄枕,能使患者肌筋舒展,椎間隙拉開,加之快速進(jìn)針并施以小幅中頻提插捻轉(zhuǎn)手法,能達(dá)到更好的良性刺激效應(yīng),使大腦對機(jī)體產(chǎn)生正向調(diào)劑,減輕致炎因子對機(jī)體的刺激,故精神內(nèi)守,神寂痛除。

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    (收稿日期:2018-03-01)

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