基于情志致病探討郁怒情志與慢性軟組織損傷的相關(guān)性

向勇 王春林 董有康 田啟東

摘要：慢性軟組織損傷屬于中醫(yī)“慢性筋傷”范疇，為肝所主，目前很多觀點(diǎn)認(rèn)為慢性軟組織損傷疾病主要原因跟辦公室工作久坐勞累，缺乏鍛煉有密切關(guān)系，而經(jīng)常忽略情志因素對慢性軟組織損傷的影響，情志因素是引起疾病的重要因素，基于“怒傷肝-肝主疏泄-肝主筋”中醫(yī)基礎(chǔ)理論，來探討“郁怒”情志與慢性軟組織損傷發(fā)病的相關(guān)性，先將這一認(rèn)識分析如下。

關(guān)鍵詞：怒傷肝;肝主疏泄;肝主筋;郁怒;慢性軟組織損傷

中圖分類號：R274.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）07-0017-04

1 肝主疏泄

1.1 肝主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，主筋，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統(tǒng)一之體 肝為風(fēng)木之臟，在《素問·五運(yùn)行大論》有記載“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……在藏為肝?！薄笆栊埂庇惺柰?、發(fā)散之義，第一次將“疏泄”作為肝的功能提出來的，是元·朱丹溪的《格致余論·陽有余陰不足論》記載“主閉藏者腎也，疏泄者肝也……”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》記載“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，上疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。關(guān)于肝主疏泄的功能在普通高校教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論中》記載[1]：“肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的作用，肝主疏泄功能主要有一下幾個方面：調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)血液運(yùn)行;調(diào)暢情志;促進(jìn)脾胃運(yùn)化;分泌排泄膽汁;疏利三焦水道;影響男子泄精及女子的排卵行經(jīng)等方面?！痹跉v代醫(yī)家和現(xiàn)代研究中，中醫(yī)“肝臟”并非解剖意義的“肝臟”，它涉及了神經(jīng)，循環(huán)，消化、內(nèi)分泌、生殖等系統(tǒng)，甚至把把中醫(yī)的臟看成一個信息控制系統(tǒng)[2]，認(rèn)為動機(jī)和情緒中樞大腦邊緣系統(tǒng)為肝主疏泄的調(diào)控中樞;下丘腦-腦干-自主神經(jīng)通路和交感-腎上腺髓質(zhì)通路是其信息通路;平滑肌系統(tǒng)是肝主疏泄功能得以實(shí)現(xiàn)的效應(yīng)器，其通過舒縮運(yùn)動引起氣血津液分布的變化而使肝能疏泄，又通過感覺傳入系統(tǒng)將這種變化傳入邊緣系統(tǒng)進(jìn)行反饋調(diào)節(jié);腎上腺皮質(zhì)激素對肝主疏泄功能的維持和變化有重要的調(diào)節(jié)作用[3]。

1.2 肝失疏泄 在病理方面，精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響于肝等，均可使肝失疏泄，一旦肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯，臟腑組織機(jī)能活動異常，同時(shí)也常常會累及他臟，形成肝氣乘脾犯胃、刑金肺、沖心、及腎等各種復(fù)雜的臟腑病變。故沈金鰲《雜病源流犀燭》記載“肝……，若亢與衰，則能為諸臟之殘賊。”說明“肝為五臟之賊”。肝失疏泄形成肝氣郁結(jié)，其發(fā)展趨勢在普通高校教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論中》記載有以下四個方面：①、氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，必然導(dǎo)致血瘀，表現(xiàn)為脅肋刺痛、癥積腫塊、舌青紫或瘀點(diǎn)瘀斑等。影響沖任二脈，則沖任失調(diào)，可見婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)或經(jīng)血有塊等;②、痰氣郁結(jié)。氣郁生痰，痰與氣結(jié)，阻于咽喉，則為梅核氣;積聚于頸部則為癭瘤等。③、氣郁化火。氣有余便是火，肝氣郁結(jié)，久而化火，形成氣火逆于上的肝火上炎之候。④、犯脾克胃。肝氣郁而不達(dá)，或氣滯轉(zhuǎn)化為橫逆，均可影響脾胃之納運(yùn)，形成兼有嘔吐、噯氣、脘脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹腸鳴、腹痛泄瀉、大便不爽等肝氣犯脾之候。

綜上，肝作為主疏泄、調(diào)暢人體氣機(jī)的臟器，在五臟中占有舉足輕重的地位，如果肝失疏泄則氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，諸病叢生。中醫(yī)肝病涉及到臨床各科，多達(dá)幾十種疾病，因而有“肝病十居六七”、“肝病賊五臟”之說。

2 肝主筋

2.1 “筋”的概念 “筋”，《說文解字》作 “肉之力也”，《釋名》作“筋，力也。肉中之力，氣之元也，靳固于身形也”?？梢娊钍侵复哂辛α?，能發(fā)揮束骨、利機(jī)關(guān)、保護(hù)周身的筋肉組織的總稱。有關(guān)其功能的記載散見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如 “諸筋者皆屬于節(jié)”，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，“經(jīng)筋”是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系。經(jīng)筋具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用。明·張介賓提出“筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也。"陳佳麗等[4]認(rèn)為經(jīng)筋通過有規(guī)律的密集分布，強(qiáng)有力的聯(lián)結(jié)與聯(lián)系，使肢體呈現(xiàn)出網(wǎng)絡(luò)、層次、框架結(jié)構(gòu)，基本將人體網(wǎng)織成一個立體式的結(jié)構(gòu)。尤其是關(guān)節(jié)部，呈現(xiàn)出經(jīng)筋的三維立體建構(gòu)，經(jīng)筋在循行過程中還在腕、肘、肩、頸、腋、股、膊、膝、腘、踝、踵等關(guān)節(jié)骨骼處結(jié)聚。各經(jīng)筋的結(jié)聚處、起止點(diǎn)，其實(shí)就是以肌腱等組織為主組成的條狀、束狀、片狀、爪狀結(jié)構(gòu)。如足太陰 經(jīng)筋 “其內(nèi)者，著于脊”。

2.2 肝主筋 “肝主筋”見于《靈樞·九針論》。肝主全身筋膜，與肢體運(yùn)動有關(guān)。肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動靈活?！端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅ぁ！薄端貑枴ち?jié)臟象論》：“肝者……其充在筋?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃畾庋澨?，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運(yùn)動不利。筋膜病變多與肝有關(guān)。如筋痿不用，可見于肝陰不足;筋脈拘攣抽搐。衷敬柏[5]認(rèn)為要保持“筋”的運(yùn)動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。《素問·平人氣象論》記載“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明肝氣充足才能淫氣于筋，肝血充盈才能養(yǎng)筋，全身筋膜得到肝血滋養(yǎng)才能運(yùn)動靈活，而一旦肝氣衰，不能養(yǎng)筋則筋不能動，如《素問·上古天真論》記載“七八，肝氣衰，筋不能動?！比纭端貑枴ぱ?dú)庑沃尽酚涊d“形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩、醪藥?！?/p>

3 郁怒情志

中醫(yī)學(xué)早就《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有情志致病的記載，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂悲傷肺，驚恐傷腎”。中醫(yī)認(rèn)為五志（分別是怒、喜、思、悲憂、恐）與五臟（分別是肝、心、脾、肺、腎）相連，五志過極會影響其所對應(yīng)的臟器的功能。如“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”、“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”、“怒傷肝”等等。作為中醫(yī)病因?qū)W的“七情”概念，首見于宋代陳言的《三因極一病證方論》，主要指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種心理病因。楊巧芳[6]通過研究七情在情志病因相關(guān)醫(yī)案中的總體分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在七情病因相關(guān)病例中尤以“怒”例數(shù)最多，“思”、“涼恐”次之，“憂”、悲”例數(shù)最少見表，充分說明怒在七情致病中的重要位置，這也是怒志被醫(yī)家研究最多的原因之一。情志致病則易傷肝臟，正如王孟英所說“七情之病，必從肝起”。喬明琦也提出“多情交織，共同致病，首先傷肝”的情志致病學(xué)說，認(rèn)為“一般情形下，形成情志刺激的社會事件是多因素的組合，人們產(chǎn)生情志反應(yīng)體驗(yàn)到的是多種復(fù)雜情感，多種情志的沖突交織是情志刺激致病的主要方式，情志刺激影響臟腑功能首先傷及肝臟疏泄功能，導(dǎo)致疏泄失常而發(fā)病”[7]。

“怒”字說文里解釋“恚也”?！芭毙纳嫌信鉃?，心中有受支配，役使，壓迫，剝削的感覺，因?yàn)椴粷M被別人壓迫而發(fā)怒的感覺，心跳加速，呼吸急促，心里猶如水管一樣被堵住不舒暢的感覺，想要得到發(fā)泄的感覺。“郁怒”是指郁積的怒氣，通俗的講就是“生悶氣”，隨著社會的快速進(jìn)步，人類物質(zhì)文明的高度發(fā)展，人類的精神文明的發(fā)展跟不上物質(zhì)文明發(fā)展的速度，所以現(xiàn)代社會就出現(xiàn)普遍的的一個憂郁狀態(tài)，如就業(yè)、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂郁，嚴(yán)重影響我們的工作和生活?！秲?nèi)經(jīng)》里提及到“怒易傷肝”，郁怒情志引起肝失疏泄，肝失疏泄引起氣滯血瘀，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則通，而引起經(jīng)筋痹病。 郁怒情志引起肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致“筋”失所養(yǎng)，則“筋”不能動，引起“筋傷”。慢性軟組織損傷屬于祖國醫(yī)學(xué)“慢性筋傷”的范疇，中醫(yī)學(xué)把除“骨骼”以外的軟組織都稱作“筋”。也就是說，四肢和軀干部位的軟組織損傷統(tǒng)稱為“筋傷”。

綜上所述，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論分析，“郁怒”情志引起肝失疏泄，“筋”失所養(yǎng)而引起“筋傷”，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性軟組織損傷疾病。

4 郁怒與慢性軟組織損傷發(fā)病的相關(guān)性

4.1 慢性軟組織損傷的發(fā)病相關(guān)因素分析 慢性軟組織屬于中醫(yī)學(xué)里的慢性“筋”的范疇，慢性軟組織損傷是長時(shí)期逐漸形成的，短期內(nèi)不易觀察到，待癥狀明顯時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性改變，因慢性軟組織損傷發(fā)病廣泛，治療困難，以至于聯(lián)合國衛(wèi)生組織把它列為目前世界上三大類疑難病（癌癥、心腦血管病、慢性軟組織損傷）之一。慢性軟組織損傷[8]是指患者只要有頭、頸、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸脹、麻木、冷熱異常等癥狀，無論疼痛等癥有無放射，又可排除其他系統(tǒng)性疾病、傳染性疾病和腫瘤，均可診斷為某某部位慢性軟組織損害。包括臨床上頸椎病、腰椎間突出癥、肩周炎、慢性腰肌勞損、筋膜炎等等。隨著社會的快速進(jìn)步，人類物質(zhì)文明的高度發(fā)展，人類的精神文明的發(fā)展跟不上物質(zhì)文明發(fā)展的速度，所以現(xiàn)代社會就出現(xiàn)普遍的的一個焦慮憂郁狀態(tài)，如就業(yè)、教育、家庭、婚姻等壓力帶來的各種憂慮焦慮，嚴(yán)重影響我們的工作和生活，而目前我國慢性軟組織損傷疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[9]。頸椎的發(fā)病相關(guān)因素主要分析有：高枕睡眠;長期使用電腦;長期伏案工作;缺乏體育鍛煉;發(fā)病前頸部勞累病史;長時(shí)間使用手機(jī);需要經(jīng)常駕車;工作中經(jīng)常重復(fù)某一固定動作;睡眠枕頭過低等[10-12]。腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素有研究發(fā)現(xiàn)：包括患者體質(zhì)量指數(shù)、持續(xù)坐位時(shí)間、腰部損傷史及彎腰程度[13-15]。肩周炎的發(fā)病因素主要有，一是退變，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素;二是損傷，如肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?，或由于長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生慢性致傷力是主要的激發(fā)因素，或由于上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連[16-17]。

綜上，目前關(guān)于慢性軟組織的發(fā)病因素主要研究集中在一下幾方面：一是骨關(guān)節(jié)家軟組織的退變;而是勞損包括長期使用電腦、長期伏案工作、久坐、姿勢不當(dāng)?shù)?三是缺乏鍛煉;四是不良生活習(xí)慣。

4.2 “郁怒”情志與慢性軟組織發(fā)病關(guān)系 隨著社會節(jié)奏的加快，很多研究證實(shí)了，“郁怒”情志與慢性軟損傷疾病密切相關(guān)，有研究結(jié)果表明，40%～60%的頸椎病患者有神經(jīng)衰弱綜合征及神經(jīng)精神方面表現(xiàn)，患者心理越緊張、情緒不穩(wěn)定、顧慮重重，可使頸部肌肉緊張，血管收縮加劇，疼痛明顯，導(dǎo)致癥狀加重，而治療效果不明顯，又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，造成了惡性循環(huán)[18]，姚雄等[19]應(yīng)用SAS及SDS 對120例頸椎病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率分別為79.17%。還有學(xué)者通過對頸椎病患者疾病不確定感與焦慮、抑郁相關(guān)性調(diào)查分析，結(jié)果表明：38例頸椎病患者具有輕-中度抑郁23例（60.53%）[20]，與國內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道相符[21-22]。賀瑞麗用焦慮自評量表（SAS）對83例肩周炎病人焦慮狀態(tài)進(jìn)行測評。結(jié)果抑郁、焦慮是肩周炎病人的主要心理狀態(tài)，不同年齡、性別及文化程度的病人焦慮狀態(tài)不同，小于50歲中年人、文化程度高者其焦慮嚴(yán)重[23]。陳龍梅等人研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者的抑郁、焦慮發(fā)生率很高[24-25]。

5 小結(jié)

總之，“慢性軟組織損傷”屬于中醫(yī)“慢性筋傷”范疇，為肝所主，要保持“筋”的運(yùn)動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用?！案巍毕矖l達(dá)而惡抑郁，而五志中的“怒”情志歸屬五臟中的“肝”，若過度憂郁、憋悶，則容易損傷肝氣，引起肝失疏泄，一旦肝失疏泄，勢必引起氣滯血瘀，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則通，而引起經(jīng)筋痹病。故在臨床上很多慢性軟組織損傷疾病的發(fā)病因素，除了要考慮不良的生活工作習(xí)慣，缺乏鍛煉等因素之外，筆者認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)考慮到患者的心理精神狀態(tài)，這樣可以指導(dǎo)我們在臨床治療過程中，除了治療患者生理上的疾病之外，還應(yīng)該注重患者心理上疾病的治療，加強(qiáng)同患者的多方面的溝通，增強(qiáng)患者的信心，逐漸消除患者心理上的抑郁狀態(tài)，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-05-28）