(福建省婦幼保健院福建福州350007)
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2017]32號)將醫(yī)聯(lián)體分為:在城市組建醫(yī)療集團(tuán)、在縣域主要組建醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟、在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四大類。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新,是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措,更是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容。在國家系列政策影響下,醫(yī)療聯(lián)合體合作日益頻繁深入,機(jī)構(gòu)間業(yè)務(wù)往來逐步增多。醫(yī)療聯(lián)合體作為一種新形態(tài),有利于提高整體醫(yī)療實(shí)力和競爭力,實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置,提高服務(wù)水平。由于醫(yī)療聯(lián)合體是由兩家及以上的醫(yī)院組成,不具備法人資格,對相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理和會計(jì)核算工作帶來諸多方面的影響,迫切需要對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)財(cái)務(wù)管理方面存在的問題和困難有針對性地加以改善和解決。
醫(yī)療聯(lián)合體的成立,使財(cái)務(wù)管理工作愈加多樣化、復(fù)雜化。目前大多數(shù)聯(lián)合體成員之間尚未建立完善的分工協(xié)作機(jī)制,許多醫(yī)院管理者財(cái)務(wù)管理意識薄弱,并沒有認(rèn)識到醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的存在,導(dǎo)致了醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對財(cái)務(wù)管理工作的不重視,認(rèn)識不到財(cái)務(wù)管理工作在經(jīng)營過程中的重要作用;有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作落后,沒有針對醫(yī)療聯(lián)合體特點(diǎn)和實(shí)際情況開展財(cái)務(wù)管理工作,無法充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的整體財(cái)務(wù)資源優(yōu)勢。
醫(yī)療聯(lián)合體旨在積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢,同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源,但在經(jīng)營過程中必然會出現(xiàn)資產(chǎn)共用、混用等問題,給內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理,特別是資產(chǎn)、業(yè)務(wù)收入和成本確認(rèn)與計(jì)量等方面造成了一定困難。(1)資產(chǎn)難以準(zhǔn)確計(jì)量和確認(rèn)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)固定資產(chǎn)和存貨的共用、混用現(xiàn)象較為明顯。在固定資產(chǎn)方面,醫(yī)療聯(lián)合體在自有房屋、床位、醫(yī)療設(shè)備、后勤設(shè)施等進(jìn)行協(xié)議使用,但雙方在合作項(xiàng)目上后續(xù)購置的固定資產(chǎn)容易因產(chǎn)權(quán)界限不明,造成資產(chǎn)的錯誤確認(rèn)和計(jì)量。在存貨方面,聯(lián)合體成員之間在存貨流轉(zhuǎn)過程中存在入賬憑證難獲取的問題,存貨在由一成員醫(yī)院倉庫流向聯(lián)合體倉庫過程中,由于該成員在購置存貨時(shí)已將原始憑證登記入賬,聯(lián)合體倉庫如果憑借該成員的物資出庫單進(jìn)行賬務(wù)處理,存在是否符合現(xiàn)行財(cái)務(wù)制度的問題,導(dǎo)致存貨難以準(zhǔn)確確認(rèn)和計(jì)量。(2)業(yè)務(wù)收入和成本難以準(zhǔn)確計(jì)量和確認(rèn)。醫(yī)療聯(lián)合體在日常經(jīng)營中勢必會出現(xiàn)跨院區(qū)的檢查、化驗(yàn)、治療等業(yè)務(wù),對于這些交叉服務(wù)收入的歸屬和分配,缺乏準(zhǔn)確合理的方法,在跨院區(qū)進(jìn)行醫(yī)療活動,容易影響收入的確認(rèn)和計(jì)量的準(zhǔn)確性;同時(shí),當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體缺乏健全的成本會計(jì)制度,沒有統(tǒng)一的成本核算標(biāo)準(zhǔn),部分醫(yī)院成本管理體制不完善,造成醫(yī)療聯(lián)合體成員在成本核算結(jié)果上差異較大,不能準(zhǔn)確歸集和分配交叉服務(wù)項(xiàng)目的成本。
醫(yī)療聯(lián)合體作為多個(gè)醫(yī)院合作的載體,在日常管理工作中缺乏負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理財(cái)務(wù)信息的財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu),醫(yī)院之間也沒有明確的分工,財(cái)務(wù)管理工作責(zé)任模糊,財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)不完善。從醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)看,有些大型醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平較高,建立了完善的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng),而有些基層醫(yī)院依舊沿襲傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式,財(cái)務(wù)管理工作十分落后,在會計(jì)信息溝通交流的過程中,產(chǎn)生了“會計(jì)語言”障礙,極大地影響財(cái)務(wù)管理工作的正常開展。從財(cái)務(wù)管理人員上看,部分醫(yī)院人才培養(yǎng)與儲備不足,財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不高,理論架構(gòu)不完善,對醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺,缺乏專業(yè)的財(cái)務(wù)管理能力,使得醫(yī)療聯(lián)合體的整體財(cái)務(wù)管理效果不佳。
醫(yī)院作為數(shù)據(jù)密集型單位,在日常經(jīng)營過程中會有大量的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)產(chǎn)生,隨著醫(yī)療改革步伐的推進(jìn),醫(yī)院管理逐漸走向智能化和信息化,許多醫(yī)院相繼建立信息化管理系統(tǒng)。傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式在日常工作中費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且容易導(dǎo)致會計(jì)信息失真。目前仍有很多醫(yī)院管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)由各科室自行開發(fā)和組建,科室之間管理平臺不一致,數(shù)據(jù)形式也不相同,對外兼容性低,難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的交換和共享。各科室數(shù)據(jù)不能準(zhǔn)確反映到財(cái)務(wù)部門的系統(tǒng)中,未正視會計(jì)信息化和其他信息化之間的關(guān)系,難以保證會計(jì)信息的真實(shí)性。醫(yī)療聯(lián)合體成員之間的信息系統(tǒng)更是不盡相同,醫(yī)院之間財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)無縫對接,無法準(zhǔn)確傳遞財(cái)務(wù)信息,最終導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理混亂,缺乏對合作項(xiàng)目數(shù)據(jù)的整合歸集和分析,極易產(chǎn)生財(cái)務(wù)管理的漏洞。
只有通過強(qiáng)化績效考核,才能激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、財(cái)務(wù)人員和其他工作人員參與財(cái)務(wù)管理的積極性,才能真正提升聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級人員的財(cái)務(wù)管理意識,從而推動醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理工作。因此,要在醫(yī)療聯(lián)合體成員之間建立健全完善的考核評價(jià)機(jī)制,結(jié)合聯(lián)合體財(cái)務(wù)信息資料和各種數(shù)據(jù),確立科學(xué)的評價(jià)指標(biāo),對一定期間醫(yī)療聯(lián)合體的業(yè)務(wù)活動成果做出客觀公正的評價(jià)。經(jīng)過科學(xué)合理的績效評價(jià),及時(shí)改進(jìn)管理落后的項(xiàng)目,促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體整體財(cái)務(wù)資源的優(yōu)化配置。在確立評價(jià)指標(biāo)時(shí),應(yīng)區(qū)分醫(yī)療部門和其他后勤管理部門,確??冃гu價(jià)的可比性,促進(jìn)各部門工作人員參與財(cái)務(wù)管理,提高工作效率。
1.明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系。醫(yī)療聯(lián)合體持久健康運(yùn)行必然要求對聯(lián)合體內(nèi)交叉服務(wù)項(xiàng)目資產(chǎn)與收支進(jìn)行準(zhǔn)確確認(rèn)和計(jì)量。醫(yī)療聯(lián)合體作為非法人主體,其會計(jì)核算本質(zhì)上是聯(lián)合體的內(nèi)部核算。通過明細(xì)產(chǎn)權(quán)關(guān)系,以協(xié)議或規(guī)章制度的形式,明確交叉服務(wù)項(xiàng)目所涉及各類資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)歸屬,做好交叉服務(wù)項(xiàng)目收入和費(fèi)用成本的歸集和分配。通過完善網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng),加強(qiáng)相關(guān)數(shù)據(jù)分析審查,保障服務(wù)提供方的收入,兼顧聯(lián)合體各方利益,維護(hù)醫(yī)療聯(lián)合體合作的公平性和長期性。
2.建立完善的資產(chǎn)管理制度。資產(chǎn)是醫(yī)療聯(lián)合體提供醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的優(yōu)化配置,才能保證醫(yī)療聯(lián)合體的順利運(yùn)行。針對醫(yī)療聯(lián)合體的特點(diǎn),加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理,特別是加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理:對于現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備,醫(yī)療聯(lián)合體在共享使用時(shí),應(yīng)明晰各方責(zé)任,確立固定資產(chǎn)折舊制度。對于后續(xù)購進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,應(yīng)建立統(tǒng)一的集中采購制度,確保聯(lián)合體成員之間醫(yī)療設(shè)備相互兼容;在其他資產(chǎn)管理方面,在購進(jìn)和使用過程中,建立相應(yīng)的審批制度,明確資產(chǎn)購置使用的用途,完善票據(jù)管理,提高資產(chǎn)管理效率。
醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)強(qiáng)化組織管理工作,要通過完善財(cái)務(wù)管理體系來保障財(cái)務(wù)管理工作的順利開展??赏ㄟ^在牽頭醫(yī)院設(shè)立“聯(lián)合體改革管理辦公室”,落實(shí)聯(lián)合體下屬核算單位的財(cái)務(wù)管理工作,并依法接受財(cái)政、審計(jì)、檢查等相關(guān)部門的監(jiān)督。在其他聯(lián)合體成員設(shè)立“聯(lián)絡(luò)辦公室”,保障日常溝通反饋的順利進(jìn)行。同時(shí),加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)培養(yǎng),強(qiáng)化引進(jìn)、培養(yǎng)、使用環(huán)節(jié),提高財(cái)務(wù)管理人員實(shí)際財(cái)務(wù)管理能力;通過組織架構(gòu)和人員培養(yǎng)的完善,形成科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理體系,從而有效推動醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)管理工作。
醫(yī)療聯(lián)合體建立信息化的財(cái)務(wù)管理制度,實(shí)現(xiàn)會計(jì)資料和財(cái)務(wù)信息的快速分享,快速核對聯(lián)合體成員的現(xiàn)金、支票等票據(jù),及時(shí)把控醫(yī)療聯(lián)合體各成員的業(yè)務(wù)收支狀況,便于財(cái)務(wù)管理工作人員及時(shí)跟進(jìn)分析,為聯(lián)合體的決策提供重要依據(jù)。在建立財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)過程中,應(yīng)協(xié)調(diào)好聯(lián)合體各成員、聯(lián)合體成員內(nèi)部各科室,建立統(tǒng)一的管理平臺,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫對接,保障會計(jì)資料和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整反映業(yè)務(wù)狀況。
根據(jù)國務(wù)院精神,各省在2017年相繼推出了本省的《醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》。福建省制定了《福建省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案》(閩政辦[2017]144號)并將醫(yī)聯(lián)體根據(jù)組織形式劃分為城市緊密型醫(yī)療集團(tuán)、縣域緊密型醫(yī)療共同體、非緊密型醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體;根據(jù)管理體系分為:緊密型醫(yī)聯(lián)體、非緊密型醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體。福建省以福建省婦幼保健院(福建省婦兒醫(yī)院)為主體,逐步完善了以兒童、婦產(chǎn)、計(jì)劃生育研究為醫(yī)療聯(lián)合體的“海絲核心區(qū)高水平婦兒醫(yī)學(xué)綜合體”,其中福建省婦幼保健院 (福建省婦兒醫(yī)院)為全國首家三級甲等婦幼保健院,占地面積約2.97萬平方米,建筑面積8.97萬平方米,編制床位1 000張,專業(yè)技術(shù)人員1 170人,高級專家210人,有9名高級專家享受政府特殊津貼。目前省兒童醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)(含籌建期2017—2020年的人才儲備)投入采用PPP模式,共投入28.78億元(含籌建期2017—2020年的人才儲備費(fèi)用)。福建省正在加快構(gòu)建集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、科研、教學(xué)于一體“海絲核心區(qū)高水平婦兒醫(yī)學(xué)綜合體”建設(shè),推進(jìn)福建省兒童醫(yī)院、福建省婦產(chǎn)醫(yī)院建設(shè),融合福建省計(jì)劃生育科學(xué)研究所,形成“3+1”的醫(yī)療聯(lián)合體體系框架。如何建設(shè)好福建兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)兩家醫(yī)院,如何共同發(fā)展“一心兩翼”三家醫(yī)院,同時(shí)如何更好地融合福建計(jì)劃生育科學(xué)研究所,如何加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)管理工作是當(dāng)前亟需思考與解決的關(guān)鍵問題。
1.建立健全財(cái)務(wù)管理體系。成立海絲核心區(qū)高水平婦兒醫(yī)學(xué)綜合體管理委員會,兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院投入運(yùn)行后,根據(jù)開診情況逐步實(shí)現(xiàn)院所“八統(tǒng)一”融合管理,即規(guī)章制度統(tǒng)一、辦事流程統(tǒng)一、績效考核統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、藥械采購統(tǒng)一、行政管理統(tǒng)一、后勤保障統(tǒng)一、文化品牌統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)藥械采購、后勤運(yùn)營、人力資源成本“三降低”以及效率、效益“兩提升”的集約化目標(biāo)。以福建省婦幼保健院現(xiàn)在的財(cái)務(wù)管理體系為主導(dǎo),不斷完善“3+1”的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)財(cái)務(wù)管理體系,建立集中型財(cái)務(wù)管理模式,實(shí)現(xiàn)以下方面集中財(cái)務(wù)管理工作:財(cái)務(wù)人員、會計(jì)核算、各院所有資金、醫(yī)院審批權(quán)限、醫(yī)院預(yù)算統(tǒng)一編制、集中分析醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行情況、集中制定醫(yī)院財(cái)務(wù)管理流程和標(biāo)準(zhǔn)、集中實(shí)施財(cái)務(wù)審計(jì)與管理審計(jì)職能、使用統(tǒng)一的信息平臺,做到信息集中,實(shí)現(xiàn)資源共享,促進(jìn)財(cái)務(wù)管理一體化、精細(xì)化。
2.加強(qiáng)財(cái)務(wù)會計(jì)核算工作。以福建省婦幼保健院為主導(dǎo),在聯(lián)合體內(nèi)實(shí)現(xiàn)會計(jì)核算工作的規(guī)范化管理:如合并報(bào)表時(shí)往來科目會計(jì)分錄調(diào)整等;建設(shè)以利益為紐帶的較為完善的組織結(jié)構(gòu),形成財(cái)務(wù)會計(jì)工作的共商共建機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療資源合理流動和規(guī)?;?、集約化、優(yōu)質(zhì)化發(fā)展的同時(shí),明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系,建立完善的資產(chǎn)管理制度;明確規(guī)定跨院區(qū)收入支出分配方法,合理分配業(yè)務(wù)收入和支出,經(jīng)過多方數(shù)據(jù)核對與分析,保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確全面;嚴(yán)格把控藥品及其他耗材的購進(jìn),加強(qiáng)對庫存物資和固定資產(chǎn)的日常管理,規(guī)范醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各單位日常會計(jì)核算。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部之間通過明晰產(chǎn)權(quán)關(guān)系,規(guī)范了醫(yī)療聯(lián)合體整體會計(jì)核算。
3.建立健全現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)信息管理制度。通過完善的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng),加強(qiáng)聯(lián)合體內(nèi)部財(cái)務(wù)信息的反饋溝通,實(shí)現(xiàn)各個(gè)部門的協(xié)同:通過整合醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)信息,對經(jīng)營活動進(jìn)行全面分析評價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處,實(shí)現(xiàn)人力、物力、財(cái)力的合理調(diào)配;通過財(cái)務(wù)信息管理,減少財(cái)務(wù)信息管理的中間環(huán)節(jié),縮短財(cái)務(wù)信息的匯總時(shí)間,簡化收集程序,提高財(cái)務(wù)資源的使用效率。在管理全程中統(tǒng)籌考慮、及時(shí)跟進(jìn),在財(cái)務(wù)管理中實(shí)現(xiàn)事前控制、事中管理和事后追蹤。
4.提升醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)資金使用效率。通過財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng),減少財(cái)務(wù)信息管理中間環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部資金的有效流動,提高資金利用率;完善報(bào)賬制度和程序,明確各類支出所必須的票據(jù)、責(zé)任人,確保資金的合理合規(guī)運(yùn)用;通過監(jiān)督管理體系,及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問題,杜絕不合制度的資金使用要求,減少舞弊行為,避免財(cái)務(wù)資金不必要的浪費(fèi)。
財(cái)務(wù)管理是管理工作的重要一環(huán),在醫(yī)療聯(lián)合體籌資、用資、耗資、分配過程中,通過財(cái)務(wù)預(yù)測、財(cái)務(wù)決策、財(cái)務(wù)計(jì)劃、財(cái)務(wù)控制、財(cái)務(wù)分析等一系列的方法,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)資源的合理配置。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)步伐的加大導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)信息的多樣性和復(fù)雜性將顯著提升。加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理,有助于提高聯(lián)合體整體管理效率、提升資金使用效益、規(guī)范聯(lián)合體內(nèi)會計(jì)核算工作,對于醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)健康發(fā)展具有十分重要的意義。
醫(yī)療聯(lián)合體有利于發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢,同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源,促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)。醫(yī)療聯(lián)合體要充分挖掘合作效益,需要不斷加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作,針對現(xiàn)存的財(cái)務(wù)管理問題和難題加以改進(jìn),創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理模式;要通過健全組織架構(gòu)、加強(qiáng)績效管理、推進(jìn)信息化管理進(jìn)程、完善管理制度,協(xié)調(diào)好聯(lián)合體內(nèi)部合作事宜,充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的優(yōu)勢。