創(chuàng)傷患者早期發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的危險因素分析

江浩，鄭貿(mào)根，朱超男，侯靜樸，王國臣

(華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山 063000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺泡-毛細血管損傷所引發(fā)的一種以非靜力型肺水腫和嚴重低氧血癥為特點的嚴重的呼吸功能衰竭，其院內(nèi)病死率高達40%[1]，且幸存者的生活質(zhì)量嚴重下降[2]。因此，提升對ARDS的理解及治療水平至關(guān)重要。創(chuàng)傷雖然不是ARDS的主要因素，但其對ARDS的影響不容小覷。創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS也是目前ARDS的研究熱點，本研究就以創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS為研究對象，探討這些ARDS患者內(nèi)部的差異。本研究通過對創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS患者與延遲發(fā)生ARDS患者的臨床資料進行比較，分析兩組的臨床特點，并尋找創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月～2017年6月華北理工大學附屬醫(yī)院ICU收治的創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者。納入標準：年齡≥18歲；致病惟一因素為創(chuàng)傷；創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)≥16；傷后24 h內(nèi)入院救治；機械通氣時間≥48 h；ARDS的診斷符合柏林定義[3]。排除標準：合并有傷后溺水；爆炸傷合并有燒傷或有毒氣體吸入；合并藥物或毒物中毒；有長期慢性肺部疾病史；有肺部手術(shù)史；器官移植者及其他免疫缺陷情況。最終確定177例納入本研究，其中男135例、女42例，年齡(48.87±11.86)歲。

1.2 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS情況及其危險因素收集 根據(jù)創(chuàng)傷后發(fā)生ARDS時間進行分組，將傷后發(fā)生ARDS時間<48 h的歸為早發(fā)ARDS組，時間≥48 h的歸為遲發(fā)ARDS組。根據(jù)ARDS定義，參照氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)進行嚴重程度分級：200 mmHg

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS情況 177例創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者中早發(fā)ARDS組55例、遲發(fā)ARDS組122例。早發(fā)ARDS組病情嚴重程度輕度26例、中度20例、重度9例，晚發(fā)ARDS組分別為65、44、13例。兩組患者總病死率為29.94%。

2.2 兩組一般資料比較 早發(fā)ARDS組與遲發(fā)ARDS組年齡分別為(49.16±11.54)、(48.74±12.04)歲，男性分別為41、94例，BMI分別為(25.95±4.30)、(25.50±4.08)kg/m2，有吸煙史分別為25、32例，有糖尿病史分別為15、25例，鈍性傷分別為43、72例，肺挫傷分別為37、50例，顱腦損傷(Ⅱ級以上)分別為20、31例，傷后24 h內(nèi)發(fā)生嘔吐誤吸分別為15、11例，急診剖腹探查手術(shù)分別為18、21例，急診開胸手術(shù)分別為7、5例，急診開顱手術(shù)分別為6、5例，APACHEⅡ分別為(22.02±2.94)、(20.57±2.50)分，ISS分別為(21.75±3.64)、(20.77±2.93)分，TI分別為(21.87±2.89)、(20.61±2.40)分，機械通氣時間分別為(11.75±7.02)、(10.28±3.27)天，ICU住院時間分別為(14.20±6.91)、(13.44±4.55)天，總住院時間分別為(26.05±10.99)、(21.62±6.39)天，病死率分別為47.27%(26/55)、22.13%(27/122)。兩組患者在年齡、性別、BMI、糖尿病史比例、顱腦損傷比例、急診開顱手術(shù)比例、ISS、機械通氣時間、ICU住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。早發(fā)ARDS組的吸煙患者比例(P=0.011)、鈍性傷比例(P=0.013)、肺挫傷比例(P=0.001)、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸比例(P=0.001)、急診剖腹探查手術(shù)比例(P=0.021)、急診開胸手術(shù)比例(P=0.035)、APACHEⅡ(P=0.001)、TI(P=0.003)、總住院時間(P=0.001)、病死率(P=0.001)均高于遲發(fā)ARDS組。

2.3 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險因素

2.3.1 單因素Logistic回歸分析結(jié)果 通過對變量的分組合并，將連續(xù)變量轉(zhuǎn)變?yōu)橛行蜃兞浚幸蛩鼐M行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，鈍性傷、APACHEⅡ、TI、肺挫傷、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸、吸煙、急診剖腹探查手術(shù)、急診開胸手術(shù)等因素可能與創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS有關(guān)(表1)。

表1 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.3.2 逐步Logistic回歸分析結(jié)果 取上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，將連續(xù)變量按區(qū)間進行分組，選擇前進法進行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，鈍性傷(OR=2.343，P=0.035)、APACHEⅡ(OR=1.812，P=0.005)、肺挫傷(OR=3.474，P=0.001)、急診剖腹探查手術(shù)(OR=2.562，P=0.023)是創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS的獨立危險因素(表2)。

表2 創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS危險因素的逐步Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ARDS的損傷過程涉及多種因素的相互作用，包括炎性細胞因子、上皮和內(nèi)皮損傷、纖維化和肺功能異常[4]，其機制的核心是炎癥反應的失衡加重了上皮或內(nèi)皮的損傷，從而導致富含蛋白質(zhì)的水腫液進入肺泡。盡管經(jīng)過了許多的努力，包括臨床實驗、藥物干預，但收效甚微，ARDS病死率仍居高不下[5,6]。提升對于ARDS的臨床認識刻不容緩。

目前對ARDS治療的研究進展緩慢，機械通氣作為對抗頑固性低氧血癥的主要措施其效果并不盡如人意。雖然臨床上一般積極給予抗炎、抗凝、俯臥位等多種治療，但這些治療是否有效目前尚未證實。ARDS病死率極高，且與嚴重程度呈正相關(guān)[3]。因此，尋找發(fā)病危險因素，盡早干預一直是研究熱點。另外，ARDS以臨床指標作為診斷標準，無法與特定的病理過程相對應，作為一種綜合征其診斷標準納入較多異質(zhì)性群體一直被詬病，因為不同群體的發(fā)病過程及病理變化各不相同。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者的發(fā)病時間存在差異，以此為切入點，我們按發(fā)病時間將患者分為早發(fā)ARDS組與遲發(fā)ARDS組并對其臨床資料進行比較，結(jié)果顯示兩組雖然在機械通氣時間、ICU住院時間上沒有統(tǒng)計學差異，但早發(fā)ARDS組的總住院時間及病死率高于遲發(fā)ARDS組。即早期發(fā)病患者病情較晚期發(fā)病患者一般更為嚴重，本研究則針對這種差異，尋找患者早期發(fā)生ARDS的危險因素，以期為預測發(fā)病時間、評估患者預后等提供一定的依據(jù)，為臨床治療方案制定及合理有效分配醫(yī)療資源提供參考。以往研究已經(jīng)證，實鈍性傷、APACHEⅡ、ISS、TI、肺挫裂傷、是否顱腦損傷(Ⅱ級以上)、傷后24 h內(nèi)是否發(fā)生嘔吐誤吸、傷后24 h內(nèi)是否行急診手術(shù)為ARDS發(fā)生的危險因素[7～12]。本研究比較相關(guān)指標發(fā)現(xiàn)，早發(fā)ARDS組的吸煙患者比例、鈍性傷比例、肺挫傷比例、傷后24 h內(nèi)嘔吐誤吸比例、急診剖腹探查手術(shù)比例、急診開胸手術(shù)比例、APACHEⅡ、TI均高于遲發(fā)ARDS組。為了進一步研究這些因素是否對ARDS的產(chǎn)生時間有影響，我們繼續(xù)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示鈍性傷、高APACHEⅡ、肺挫傷、急診剖腹探查手術(shù)是創(chuàng)傷后早期發(fā)生ARDS的獨立危險因素。

鈍性傷在外傷中占有重要比重，有研究表明其與ARDS的發(fā)生有關(guān)[13]。機體遭受鈍性打擊時外力可作用于胸腹腔內(nèi)臟器，使臟器破裂引發(fā)大出血。胸部鈍性傷多造成肋骨骨折使胸廓的完整性遭到破壞甚至產(chǎn)生連枷胸，并常在早期就伴發(fā)血胸、氣胸，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥。有研究表明重大鈍性創(chuàng)傷后體內(nèi)IL-8水平升高，而且創(chuàng)傷后2 h內(nèi)IL-8就在支氣管肺泡液形成中高濃度[14]，從根本上改變循環(huán)中中性粒細胞遷移活性。這些可能使得ARDS在傷后早期即出現(xiàn)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)經(jīng)較多研究驗證，可靠且更為簡便，臨床普遍使用[15～17]。APACHEⅡ指標不僅考慮了生命體征及生化指標的水平，也考慮了患者的手術(shù)情況。APACHEⅡ評分較高的患者一方面可能與急診手術(shù)有關(guān)，另一方面可能與患者相關(guān)指標，如紅細胞壓積、氧合指標、血壓、心率等偏離正常值有關(guān)。若患者入院后24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分過高，表明其相關(guān)指標可能已非常不穩(wěn)定，患者的呼吸功能已經(jīng)明顯受損。而創(chuàng)傷繼發(fā)的損傷多是進行性發(fā)展的過程，尤其是肺挫傷，伴隨著滲出的逐漸增加，肺換氣功能進一步降低，更加重了低氧血癥，導致很快產(chǎn)生ARDS。本研究表明APACHEⅡ評分可以幫助評估創(chuàng)傷后ARDS的發(fā)生時間。

肺挫傷是創(chuàng)傷尤其是胸外傷常見的合并傷，是對肺臟器的直接損傷。肺挫傷后，機體巨噬細胞和白細胞很快被激活，釋放細胞因子、活性氧和蛋白水解酶等，導致肺泡毛細血管膜通透性增加，引發(fā)肺水腫。而肺挫傷又可早期伴發(fā)血胸、氣胸，一方面壓迫肺導致肺不張，部分肺組織功能受損，另一方面失血導致肺通氣血流比例失調(diào)，若為了抗休克而過度行液體復蘇，將進一步加重肺滲出，所有這些共同導致頑固性低氧血癥，在傷后很快發(fā)生ARDS。由于創(chuàng)傷后敗血癥、胃內(nèi)容物誤吸、嚴重創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷繼發(fā)急性胰腺炎等[18～20]引發(fā)的ARDS則往往需要相應的病程，發(fā)生ARDS的時間較晚。通過影像學檢查積極評估患者肺挫傷的情況，有望為ARDS的早期發(fā)病提供評估依據(jù)。

創(chuàng)傷患者往往為多發(fā)傷，根據(jù)傷情可能需要急診手術(shù)，以挽救患者生命。手術(shù)作為治療手段本身對機體也會造成巨大創(chuàng)傷，增加發(fā)生ARDS的風險[9]。同時麻醉、輸血[21]等也會造成組織器官損傷。本研究分析兩組患者的急診手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)急診剖腹探查手術(shù)是早發(fā)ARDS危險因素，這一結(jié)果可能和腹部創(chuàng)傷特點有關(guān)。腹腔臟器的損傷，尤其是肝脾損傷往往伴發(fā)大出血，急診剖腹探查的患者往往需要大量的輸血補液，以維持患者生命體征。輸注大量庫存血及補充不當?shù)木w液，可能進一步加重患者的組織器官尤其是肺的損傷。原發(fā)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、液體管理不當三者共同導致患者早期產(chǎn)生肺水腫及頑固性低氧血癥，引發(fā)ARDS。本研究也比較了兩組患者行急診開胸及開顱手術(shù)的比例，未發(fā)現(xiàn)其對于早期發(fā)生ARDS的預測價值，但兩組患者中開胸手術(shù)、開顱手術(shù)的例數(shù)均不足10例，無法真實反映兩種急診手術(shù)對ARDS發(fā)生的時間是否有影響。

本研究表明，鈍性傷、APACHEⅡ、肺挫傷、急診剖腹探查手術(shù)是創(chuàng)傷患者早期發(fā)生ARDS的危險因素，且早發(fā)ARDS的病死率高于遲發(fā)ARDS。因此識別相關(guān)危險因素，可在臨床早期給予積極干預，以期改善患者預后。但本研究入組例數(shù)有限，僅收集了ARDS發(fā)病的部分危險因素進行分析，且為單中心研究，研究對象來源為周邊縣市，具有地區(qū)特異性。此外，部分研究對象來自于少數(shù)民族自治地區(qū)，本研究未區(qū)別民族差異，具有片面性。因此，需要多中心大樣本研究進一步證實。