肺移植術(shù)中經(jīng)肺動脈泵注前列地爾對合并肺動脈高壓肺纖維化患者血流動力學(xué)、肺內(nèi)分流及氧合的影響

胡春曉，顧正峰，黃佳慧，李小杉，王桂龍，王志萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇無錫 214023)

終末期肺病患者術(shù)前多存在不同程度的肺動脈高壓，肺移植術(shù)中單肺通氣可使肺動脈壓力進一步增高，導(dǎo)致右心功能衰竭[1]，同時單肺通氣時肺內(nèi)分流增加，會加重本已嚴(yán)重的低氧血癥。前列地爾(PGE1)是一種強效的肺血管擴張藥，能特異性擴張肺動脈，降低肺動脈壓力，改善心功能。既往研究表明，超聲霧化吸入PGE1能減少開胸手術(shù)單肺通氣時的肺內(nèi)分流，改善氧合[2,3]，但經(jīng)肺動脈泵注PGE1對改善合并肺動脈高壓患者在肺移植術(shù)中單肺通氣的效果目前國內(nèi)尚未見報道。2015年1月～2017年3月，本研究以合并肺動脈高壓肺纖維化的患者為研究對象，觀察肺移植術(shù)中單肺通氣時經(jīng)肺動脈泵注PGE1對患者血流動力學(xué)、肺內(nèi)分流及氧合的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期擬接受非體外循環(huán)下單肺移植術(shù)肺纖維化的患者50例，其中男40例、女10例，年齡27～69歲，體質(zhì)量42～76 kg，ASA Ⅲ或Ⅳ級，術(shù)前肺動脈壓力(PAP)35～50 mmHg。排除呼吸機支持、體外膜肺氧合(ECMO)支持、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前PAP>50 mmHg、冠狀動脈狹窄、心律失常、高血壓、嚴(yán)重肝腎功能異常、精神神經(jīng)系統(tǒng)異常者。采用計算機隨機數(shù)字表法，將50例患者分為對照組(C組)和前列地爾組(P組)，各25例。C組男20例、女5例，年齡59.0(48.0，63.5)歲，體質(zhì)量55.0(48.0，65.0)kg，術(shù)前PAP為(46.08±5.12)mmHg；P組男20例、女5例，年齡55.5(45.0，60.5)歲，體質(zhì)量54.0(45.8，65.5)kg，術(shù)前PAP為(45.92±5.88)mmHg；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法及PGE1用法 兩組患者入手術(shù)室后給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測SpO2、ECG、IVBP和HR。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.02 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，肌松后行氣管內(nèi)插管，連接呼吸機，行機械通氣。氣管導(dǎo)管均選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，男性選擇Fr37，女性選擇Fr35，所有患者以纖維支氣管鏡檢查定位。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚0.03～0.05 mg/(kg·min)、順苯磺酸阿曲庫銨3～5 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)、間斷靜脈注射舒芬太尼和吸入低濃度七氟烷。根據(jù)每搏量變異度(SVV)按晶膠比1∶1輸入液體，根據(jù)血紅蛋白濃度輸注紅細(xì)胞混懸液并輸注等量血漿、輸注人體白蛋白3～5 g，根據(jù)外周血管阻力(SVR)調(diào)節(jié)去甲腎上腺泵注速度。通氣方式均采用壓力控制，根據(jù)血氣指標(biāo)及生命體征調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，必要時行手控通氣。在雙肺通氣置入漂浮導(dǎo)管測定PAP后，P組患者以5 ng/(kg·min)經(jīng)肺動脈泵注PGE1，至移植肺的肺動脈開放前停止泵注；C組泵注等量生理鹽水。手術(shù)完畢患者更換8.0單腔氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)運呼吸機控制呼吸送返ICU病房。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 比較兩組手術(shù)時間、失血量及輸血量。分別在經(jīng)肺動脈泵注PGE1前(T1)及泵注后單肺通氣10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、45 min(T5)及60 min(T6)6個時間點，比較兩組HR、MAP、PaO2、PaCO2、PAP、SVR，使用氣體監(jiān)測儀監(jiān)測氣道壓力(Paw)、肺動態(tài)順應(yīng)性(Cldyn)，并按照公式計算肺血管阻力(PVR)，同時抽取橈動脈及肺動脈血行血氣分析，計算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)。

2 結(jié)果

C組、P組手術(shù)時間分別為197.0(187.5，213.5)、207.5(183.8，231.5)min，失血量分別為1 000.0(850.0，1 500.0)、850.0(600.0，1 500.0)mL，輸血量分別為900.0(625.0，1 450.0)、962.5(568.8，1 300.0)mL，兩組比較P均>0.05。兩組患者血流動力學(xué)、肺內(nèi)分流及氧合指標(biāo)比較見表1。

3 討論

肺移植手術(shù)是終末期肺疾病患者中、長期存活的惟一有效治療措施[4,5]。肺動脈高壓是肺移植適應(yīng)證中的常見并發(fā)癥，在肺移植等待名單患者中的發(fā)病率為25～45%[6]。術(shù)中單肺通氣時，肺萎陷及缺氧性肺血管收縮會導(dǎo)致PAP會進一步升高。

表1 兩組患者血流動力學(xué)、肺內(nèi)分流及氧合指標(biāo)比較

注：與同組T1時相比，aP<0.05，bP<0.01；與C組同時點比較，cP<0.01。

當(dāng)PAP升高到難以控制時，將導(dǎo)致嚴(yán)重右心室衰竭、全身性低血壓、右心室冠脈低灌注、循環(huán)系統(tǒng)休克并有心臟驟停的風(fēng)險[7]。

PGE1是一種選擇性的肺血管擴張劑，通過增加肺血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的CAMP含量，激活蛋白激酶,使血管平滑肌肌凝蛋白輕鏈激酶磷酸化,從而擴張肺血管、降低肺動脈壓[8]。Al-Hiti等[9]在對肺動脈高壓導(dǎo)致的心衰患者治療中發(fā)現(xiàn)，通過靜脈應(yīng)用PGE1能將PAP降低28%，同時增加心臟指數(shù)和每博量?？茳h培等[10]發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)中，與靜脈給予PGE1相比，經(jīng)肺動脈給藥能提高PGE1降低PAP的效果，減少用量。本研究基于肺移植手術(shù)的特殊性，選擇通過漂浮導(dǎo)管直接從肺動脈泵注PGE1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與本組T1時相比，P組在T3～T5時，PAP、PVR降低;與C組相比，T3～T6時P組PAP、PVR和SVR明顯降低，PaO2明顯改善。說明經(jīng)肺動脈泵注PGE1，通過藥物直接作用于肺動脈，可以降低PVR及PAP，改善右室功能，從而有效治療因單肺通氣或肺動脈夾閉等操作時所導(dǎo)致的PVR及PAP升高，改善心臟負(fù)荷，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時說明PGE1進入肺動脈后，雖然大部分作用于肺血管，但仍對全身血壓有一定的降低作用。肺動脈高壓患者術(shù)中需穩(wěn)定的SVR來維持動脈血壓和其他重要器官的有效灌注，長期低血壓會減少冠脈的灌注而引起心肌缺血[11]?？紤]到PGE1具有降低SVR的作用，同時肺動脈開放后會因血流的重新分布而出現(xiàn)“竊血”現(xiàn)象，導(dǎo)致一過性的血壓降低，因此我們建議泵注PGE1時，在SVR監(jiān)測指導(dǎo)下可考慮使用升高SVR的藥物，如去甲腎上腺素和增加心肌收縮力的米力農(nóng)等，以維持正常血管張力和血壓，增加心肌收縮，保證重要臟器的灌注。

已有研究表明，單肺通氣時發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的最主要原因是肺內(nèi)分流的大幅度增加和通氣血流比例失調(diào)[12]。因而減少肺內(nèi)分流可以有效降低低氧血癥的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，T4時之前，兩組患者PaO2均呈直線型下降，P組T2時PaO2高于C組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而T3～T6時P組PaO2明顯高于C組；Qs/Qt在T3～T6時P組明顯低于C組。因此我們認(rèn)為經(jīng)肺動脈泵注PGE1后，通過直接作用于肺血管，直接降低PAP，增加跨肺血流，在改善右心功能的同時，使更多血流能夠進行有效的氧合，從而有效緩解單肺通氣期間低氧血癥的加重和ECMO輔助支持的概率。

綜上所述，合并肺動脈高壓肺纖維化的患者在肺移植術(shù)中單肺通氣時經(jīng)肺動脈泵注PGE1能在降低PAP、改善右心功能的基礎(chǔ)上，減少肺內(nèi)分流并改善氧合。同時，應(yīng)注意適當(dāng)使用血管活性藥物和正性肌力藥以保持體循環(huán)壓力。本研究僅觀察了單一劑量的PGE1在單肺通氣時對血流動力學(xué)的影響，是否存在量效關(guān)系有待于進一步研究。