生育政策調(diào)整后醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)婦生育特征及妊娠結(jié)局分析

胡美娜 鄒曉璇 趙銀珠 張良芬

北京市海淀區(qū)婦幼保健院(100080)

隨著我國全面“兩孩”政策的實(shí)施，生育二胎的經(jīng)產(chǎn)婦明顯增加。經(jīng)產(chǎn)婦年齡一般較大，機(jī)體器官及生殖功能均有一定程度的衰退，再次妊娠后風(fēng)險會相應(yīng)增加。研究表明，經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠合并癥和并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均會有所提高[1-2]。本研究分析經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠特征及分娩結(jié)局，為提升圍產(chǎn)保健服務(wù)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于“北京市符合全面兩孩政策孕產(chǎn)婦個案調(diào)查項(xiàng)目”，收集2016年10月1日—2016年12月31日在北京市海淀區(qū)3家醫(yī)院住院分娩的妊娠≥28周產(chǎn)婦相關(guān)資料。

1.2 調(diào)查方法

按照《北京市符合全面兩孩政策孕產(chǎn)婦個案調(diào)查方案》要求，選取北京市海淀區(qū)分娩量較大的3家公立醫(yī)院，其中1家二級醫(yī)院是北京市海淀區(qū)婦幼保健院，因該院年分娩量是其他2家三級醫(yī)院分娩量總和的近2倍，故在其中4個產(chǎn)區(qū)中隨機(jī)抽取2個產(chǎn)區(qū)所有產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查；2家三級醫(yī)院分別是北京大學(xué)第三醫(yī)院和中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，所有產(chǎn)婦均接受調(diào)查。采用問卷形式收集對象一般資料，問卷中的產(chǎn)婦一般特征、家庭人均年收入、孕前身高、體重及既往生育子女情況等由調(diào)查員通過與產(chǎn)婦面對面詢問獲得；孕產(chǎn)史、本次妊娠合并癥、分娩期并發(fā)癥及新生兒基本狀況等由調(diào)查者通過抄錄產(chǎn)科病歷獲得。3家醫(yī)院的所有調(diào)查員在調(diào)查前均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，每份問卷編碼后雙份錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、甲狀腺疾病、中重度貧血、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、羊水栓塞及早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]；②24 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[4]。③巨大兒及低出生體質(zhì)量兒分別指新生兒出生體質(zhì)量≥4000g及<2500g；④新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)指新生兒在住院期間因低出生體質(zhì)量、低血糖、病理性黃疸等原因轉(zhuǎn)入NICU[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。對各種不良妊娠結(jié)局單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征比較

最終納入研究產(chǎn)婦共2335例,其中初產(chǎn)婦1465例，占62.7%；經(jīng)產(chǎn)婦870例，占37.3%。≥35歲的高齡產(chǎn)婦初產(chǎn)婦中229例(15.6%)，經(jīng)產(chǎn)婦中485例(55.7%)。分娩年齡初產(chǎn)婦以30～<35歲組比率最高；經(jīng)產(chǎn)婦以≥35歲組比率最高，經(jīng)產(chǎn)婦高齡分娩、戶籍為本市、夫婦一方職業(yè)為國家機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位/現(xiàn)役軍人、妊娠≥3次、孕前超重和肥胖、瘢痕子宮的比率均高于初產(chǎn)婦(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦在文化程度、家庭人均年收入方面無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般特征比較[例(%)]

2.2 妊娠合并癥與分娩期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生率高于初產(chǎn)婦(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、中重度貧血、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞及早產(chǎn)的發(fā)生率兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥與分娩期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 分娩結(jié)局比較

與初產(chǎn)婦比較，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生率明顯增加，但低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率降低(P<0.05)。新生兒轉(zhuǎn)NICU的發(fā)生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良分娩結(jié)局比較[例(%)]

2.4 不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的比較

對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以初產(chǎn)婦為參照組，結(jié)果顯示: 調(diào)整年齡、職業(yè)因素后，經(jīng)產(chǎn)婦胎盤植入、剖宮產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險分別是初產(chǎn)婦的2.52倍、1.29倍及1.93倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組產(chǎn)婦前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險比較

3 討論

3.1 全面“兩孩”政策后高齡高危經(jīng)產(chǎn)婦增加

本研究顯示，全面“兩孩”政策實(shí)施10個月后，醫(yī)院經(jīng)產(chǎn)婦占比達(dá)到37.3%，遠(yuǎn)高于北京市“單獨(dú)二孩”政策期間經(jīng)產(chǎn)婦的占比[6]。經(jīng)產(chǎn)婦中≥35歲高齡分娩者比例明顯高于初產(chǎn)婦高齡分娩者，提示經(jīng)產(chǎn)婦呈現(xiàn)顯著的高齡特征。隨著年齡的增長，女性BMI逐漸增加。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦孕前超重和肥胖的比例明顯高于初產(chǎn)婦。母體超重和肥胖增加妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等風(fēng)險[7]。本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦瘢痕子宮占比達(dá)36.2%，主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦明顯增加所致。此外，由于經(jīng)產(chǎn)婦中高齡者多，既往子宮肌瘤剔除術(shù)造成瘢痕子宮的比率也較高[5]。

3.2 經(jīng)產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險增加

本研究logistic回歸分析顯示，調(diào)整年齡、職業(yè)因素后，經(jīng)產(chǎn)婦胎盤植入、剖宮產(chǎn)及巨大兒的發(fā)生風(fēng)險分別是初產(chǎn)婦的2.52倍、1.29倍、1.93倍，與既往報道相符[8-10]。

高齡及瘢痕子宮是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征[11]。高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率高于適齡產(chǎn)婦，這與高齡產(chǎn)婦妊娠合并癥及并發(fā)癥較多、會陰及盆底組織彈性較差、子宮功能障礙以及身體素質(zhì)相對欠佳有關(guān)[12]。此外，由于高齡孕產(chǎn)婦年齡偏大、胎兒“寶貴”，多不愿承擔(dān)自然分娩的風(fēng)險，自己要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)師出于安全及醫(yī)療環(huán)境的考慮，選擇放寬剖宮產(chǎn)指征，也使得高齡孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率持續(xù)不降。

隨著孕產(chǎn)婦年齡和產(chǎn)次增加，妊娠合并癥及分娩期并發(fā)癥的發(fā)生率隨之上升[13-14]。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)史是胎盤植入最常見的高危因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)可引起子宮內(nèi)膜損傷，再次受孕后子宮蛻膜供血不足，胎盤需深入子宮肌層以獲得更多血供，從而導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生[15-16]。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦面臨前置胎盤和胎盤植入的較高風(fēng)險。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，胎盤植入發(fā)生率高，易出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，子宮切除率高，嚴(yán)重威脅母嬰安全[17]。因此，降低孕產(chǎn)婦第一胎無指征的剖宮產(chǎn)應(yīng)是產(chǎn)科重點(diǎn)工作之一。

本研究顯示，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的發(fā)生風(fēng)險高于初產(chǎn)婦。巨大兒的發(fā)生與孕早期孕婦BMI、妊娠期糖尿病、孕期增重過大、過期妊娠等多種因素密切相關(guān)[18]。所以，應(yīng)加強(qiáng)高齡經(jīng)產(chǎn)婦的孕前和孕期干預(yù)，重視糖尿病篩查和孕期營養(yǎng)門診，指導(dǎo)孕婦孕期合理飲食、運(yùn)動，積極控制血糖，降低巨大兒發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性

本研究所采用的數(shù)據(jù)來源于“北京市符合全面兩孩政策孕產(chǎn)婦個案調(diào)查項(xiàng)目”，用于反映“兩孩”政策實(shí)施后生育狀況，而不是針對經(jīng)產(chǎn)婦妊娠特征及結(jié)局的專用數(shù)據(jù)，故而部分可能影響因素，如產(chǎn)婦吸煙、飲酒、不良孕產(chǎn)史、飲食營養(yǎng)、疾病史及手術(shù)史(尤其是婦科手術(shù)史)等數(shù)據(jù)均未獲得。此外，本研究只收集了3家醫(yī)院“兩孩”政策實(shí)施后2個月的分娩數(shù)據(jù)，有些結(jié)果未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，可能是樣本量偏少的原因，有待今后進(jìn)一步開展大樣本的研究論證。

綜上所述，“兩孩”人口政策實(shí)施后，經(jīng)產(chǎn)婦顯著增加，其中高齡高危產(chǎn)婦比例明顯升高，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。產(chǎn)科工作者應(yīng)做好經(jīng)產(chǎn)婦的孕前宣教和備孕指導(dǎo)，并加強(qiáng)對高齡經(jīng)產(chǎn)婦的孕期管理及監(jiān)測，開展孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估，篩查高危因素，積極治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局，確保母嬰安全。