冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性心肌梗死患者預(yù)后影響的Meta分析

曹斌，蔣柏楓，鄧振興，鄒桂和，陳玉紅，管錚

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)（coronary collateral circulation，CCC）是指冠狀血管之間相互吻合的微小血管，又稱為內(nèi)源性旁路系統(tǒng)［1-2］。既往研究表明，約1/3心絞痛患者存在良好的CCC，約1/3急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)病12 h內(nèi)形成CCC，側(cè)支循環(huán)形成及開通可作為心肌血供的替代來源，是心肌缺血的一種適應(yīng)性反應(yīng)，被認(rèn)為具有保護(hù)心肌、改善殘余心肌收縮力、減少心絞痛發(fā)作及不良事件發(fā)生等作用［1，3］；此外，CCC還可改善穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后、降低病死率，但其對行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的AMI患者預(yù)后的影響尚存在爭議［4］。本研究采用Meta分析方法評價了CCC對行急診PCI的AMI患者預(yù)后的影響，以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

側(cè)支循環(huán)又稱為“代償性循環(huán)”，是機(jī)體某一局部主要血管(動脈或靜脈)血流受阻后，該部原有吻合支的血管擴(kuò)張、形成旁路，使血液迂回地通過這些旁路而恢復(fù)循環(huán)。本Meta分析通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將患者分為有/無冠狀動脈側(cè)支循環(huán)（CCC）和CCC良好/差，較全面地評價了CCC對急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的急性心肌梗死（AMI）患者預(yù)后的影響，為明確CCC在行急診PCI的AMI患者預(yù)后中的作用提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1985年1月—2018年4月。英文檢 索 詞：“myocardial infarction”“percutaneous coronary intervention”“percutaneous coronary angioplasty”“percutaneous transluminal coronary angioplast”“collateral”“collateralization”“survival”“prognosis”“mortality”；中文檢索詞：“心肌梗死”“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”“經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)”“經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)”“側(cè)支（枝）循環(huán)”“生存率”“預(yù)后”“死亡率”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：病例對照研究；（2）研究對象：AMI患者，并行急診PCI；（3）暴露因素：Rentrop分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，0級：無側(cè)支循環(huán)；1級：閉塞血管邊支顯影，但心外膜下主支血管未顯影；2級：心外膜下主支血管部分顯影；3級：心外膜下主支血管完全顯影。根據(jù)Rentrop分級將患者分為無CCC（Rentrop分級0級）和有CCC（Rentrop分級1～3級）患者，CCC良好（Rentrop分級2～3級）和CCC差（Rentrop分級0～1級）患者。（4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后6個月內(nèi)病死率、術(shù)后≥1年病死率、術(shù)后心肌梗死再發(fā)率及術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)；（3）無法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 由2名研究者獨(dú)立提取資料并交叉核對，內(nèi)容包括疾病類型、治療方法、例數(shù)、年齡、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle Ottawa Scale，NOS）［5］評價非隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量，內(nèi)容包括確定病例是否恰當(dāng)（總分1分）、病例的代表性（總分1分）、對照的選擇（總分1分）、對照的確定（總分1分）、病例和對照的可比性（總分2分）、暴露因素的確定（總分1分）、采用相同的方法確定病例和對照暴露因素（總分1分）、無應(yīng)答率（總分1分），以NOS評分≥7分判定為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料以RR及其95%CI進(jìn)行描述，各文獻(xiàn)間采用異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P≥0.10、I2≤50%表示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；以P＜0.10、I2＞50%表示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；繪制倒漏斗圖以評價發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索538篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)、會議報告、摘要507篇，排除綜述、數(shù)據(jù)重復(fù)、無法提取數(shù)據(jù)文獻(xiàn)16篇，最終納入15篇文獻(xiàn)［6-20］，共包括10 525例患者，其中有CCC患者2 517例，無CCC患者4 092例；CCC良好患者1 010例，CCC差患者2 906例；14篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本資料和質(zhì)量評價見表 1～2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料和質(zhì)量評價（有/無CCC患者）Table 1 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with coronary collateral circulation or not）

注：AMI=急性心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死，PTCA=經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CCC=冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，NOS=紐卡斯?fàn)?渥太華量表；①為術(shù)后6個月內(nèi)病死率，②為術(shù)后≥1年病死率，③為術(shù)后心肌梗死再發(fā)率，④為術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率注：①為術(shù)后6個月內(nèi)病死率，②為術(shù)后≥1年病死率，③為術(shù)后心肌梗死再發(fā)率，④為術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率

表2 納入文獻(xiàn)的基本資料和質(zhì)量評價（CCC良好/差患者）Table 2 General information and quality evaluation results of the involved literatures（with good or poor coronary collateral circulation）

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后 6個月內(nèi)病死率 4篇文獻(xiàn)［6-7，12，15］報道了有 /無CCC患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.78），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，有CCC患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率低于無CCC患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.40，95%CI（0.25，0.63），P=0.000 1，見圖2〕。3篇文獻(xiàn)［9，14，19］報道了CCC良好/差患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.71），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，CCC良好患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率低于CCC差患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.82），P=0.01，見圖3〕。

圖2 有/無CCC患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

圖3 CCC良好/差患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of fatality rate within 6 months after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

2.2.2 術(shù)后≥ 1 年病死率 4 篇文獻(xiàn)［8，11，13，17］報道了有 /無CCC患者術(shù)后≥1年病死率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，有CCC患者術(shù)后≥1年病死率低于無CCC患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.59，95%CI（0.49，0.72），P＜0.000 01，見圖4〕。4篇文獻(xiàn)［10，16，18，20］報道了CCC良好/差患者術(shù)后≥1年病死率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=45%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，CCC良好患者術(shù)后≥1年病死率低于CCC差患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.64，95%CI（0.49，0.82），P=0.000 5，見圖 5〕。

2.2.3 術(shù)后心肌梗死再發(fā)率 3篇文獻(xiàn)［7，11，13］報道了有/無CCC患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=48%，P=0.15），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，有/無CCC患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.15，95%CI（0.56，2.33），P=0.71，見圖6〕。4篇文獻(xiàn)［9-10，14，16］報道了CCC良好/差患者心肌梗死再發(fā)率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=33%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，CCC良好/差患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=0.88，95%CI（0.43，1.79），P=0.72，見圖7〕。

2.2.4 術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率 3篇文獻(xiàn)［7，11，13］報道了有/無CCC患者術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=15%，P=0.31），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，有/無CCC患者術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔RR=1.01，95%CI（0.77，1.34），P=0.92，見圖8〕。1篇文獻(xiàn)［9］報道了CCC良好/差患者術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率，結(jié)果顯示，CCC良好/差患者術(shù)后30 d及6個月內(nèi)再次血運(yùn)重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 發(fā)表偏倚 分別繪制報道術(shù)后6個月內(nèi)病死率及≥1年病死率文獻(xiàn)的倒漏斗圖，結(jié)果顯示，報道術(shù)后6個月內(nèi)病死率的文獻(xiàn)分布較對稱，可能不存在發(fā)表偏倚，見圖9；報道術(shù)后≥1年病死率的文獻(xiàn)分布不對稱，可能存在發(fā)表偏倚，見圖10。

圖4 有/無CCC患者術(shù)后≥1年病死率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with coronary collateral circulation or not

圖5 CCC良好/差患者術(shù)后≥1年病死率比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of fatality rate ≥ 1 year after emergency PCI in patients with good or poor coronary collateral circulation

圖6 有/無CCC患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with coronary collateral circulation or not

圖7 CCC良好/差患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of recurrence rate of myocardial infarction in patients with good or poor coronary collateral circulation

圖8 有/無CCC患者術(shù)后再次血運(yùn)重建發(fā)生率比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of repeat revascularization ratio in patients with coronary collateral circulation or not

圖9 報道術(shù)后6個月內(nèi)病死率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 9 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate within 6 months after emergency PCI

3 討論

冠狀動脈急性閉塞時血流會重新分配、血管切應(yīng)力增加、內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞活化，進(jìn)而促進(jìn)側(cè)支血管生成，部分AMI患者早期即可形成CCC［2，21］。目前，AMI患者早期形成CCC是否能改善患者預(yù)后尚存在爭議，有研究顯示，急診PCI前具有良好CCC的AMI患者住院期間心源性休克、心律失常及死亡風(fēng)險明顯降低［6，12-13］。HARA等［17］研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)Rentrop分級1～2級患者住院期間及隨訪5年病死率較低。ELIAS等［20］研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可提高合并非梗死相關(guān)冠狀動脈慢性閉塞（chronic total occlusion，CTO）的AMI患者的生存率。KIM等［16］研究發(fā)現(xiàn)，CCC良好的AMI患者PCI后1周心肌梗死面積明顯縮小。ELSMAN等［8］通過對1 059例AMI患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，雖然良好的側(cè)支循環(huán)未能降低患者病死率，但可縮小心肌梗死面積、改善術(shù)后心功能、減少主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）使用率。也有研究結(jié)果顯示，良好的CCC對行急診PCI的AMI患者心肌梗死面積［9，18-19］及預(yù)后［8-9，18-20］無明顯影響。

圖10 報道術(shù)后≥1年病死率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Funnel plot for publication bias of involved literatures reported fatality rate ≥1 year after emergency PCI

本Meta分析結(jié)果顯示，有CCC患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率、≥1年病死率低于無CCC患者，CCC良好患者術(shù)后6個月內(nèi)病死率、≥1年病死率低于CCC差患者，提示與無CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急診PCI的AMI患者術(shù)后6個月內(nèi)及≥1年病死率，分析CCC降低病死率的原因可能如下：CCC有助于改善梗死區(qū)域心肌血供及微循環(huán)，限制梗死面積擴(kuò)大，減輕急性炎性反應(yīng)，進(jìn)而降低病死率［1-3，12-17，21］。本Meta分析結(jié)果還顯示，有/無CCC患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率間無差異；CCC良好/差患者術(shù)后心肌梗死再發(fā)率、再次血運(yùn)重建發(fā)生率間無差異，提示與無CCC、CCC相比，有CCC、CCC良好對術(shù)后再發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建無明顯影響。

現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，與無CCC、CCC差相比，有CCC、CCC良好能更有效地降低行急診PCI的AMI患者術(shù)后6個月內(nèi)及≥1年病死率，但對術(shù)后再發(fā)心肌梗死及再次血運(yùn)重建無明顯影響。但本Meta分析仍存在一定局限：（1）納入文獻(xiàn)較少，樣本量不足，可能影響Meta分析結(jié)果；（2）各研究中行急診PCI的時間不同，可能產(chǎn)生異質(zhì)性；（3）僅兩項(xiàng)研究隨訪時間＞5年，故不能很好地反映CCC對行急診PCI的AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。