鼻內(nèi)鏡下切除原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤

王景輝

摘要 目的：探討鼻內(nèi)鏡下切除原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的效果。方法：收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，對治療效果進(jìn)行記錄觀察。結(jié)果：患者術(shù)后每周復(fù)查1次，均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：對原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤采用鼻內(nèi)鏡下切除效果顯著。

關(guān)鍵詞 鼻內(nèi)鏡；原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻乳頭狀瘤；療效

作為常見的鼻竇良性上皮源性腫瘤的鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，其具有高復(fù)發(fā)率、侵襲性生長及有惡變傾向的特點(diǎn)。上頜竇及篩竇是其主要發(fā)生部位。傳統(tǒng)手術(shù)方法根據(jù)腫瘤原發(fā)部位及侵及范圍可進(jìn)行柯陸氏手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)等，但往往出現(xiàn)腫瘤殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、面部遺留粗大瘢痕等并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，現(xiàn)已基本取代傳統(tǒng)術(shù)式。2014年5月-2016年5月收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，對其資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年5月-2016年5月收治經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的原發(fā)后組篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者2例，均男性，平均年齡38歲，均左側(cè)。根據(jù)Krouse分級均為Ⅱ級。無雙側(cè)發(fā)病或累及鼻腔及其他鼻竇。

臨床表現(xiàn)：均表現(xiàn)為頭脹痛，單側(cè)鼻塞、嗅覺減退。有反復(fù)性鼻出血1例。

術(shù)前高分辨率CT檢查：2例患者均為單側(cè)鼻腔發(fā)病，患側(cè)見密度不均軟組織影，呈膨脹性生長，充滿患側(cè)后組篩竇、中鼻道、總鼻道。未見明顯骨質(zhì)增生及破壞?；紓?cè)蝶竇見高密度影。

手術(shù)方法：全部病例均為全身麻醉下行控制性低血壓，以減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。如腫瘤充滿鼻腔，則首先在鼻內(nèi)鏡下利用電動吸引切割器及息肉鉗切除大塊瘤體，顯露鼻腔內(nèi)各解剖標(biāo)志。采用Messerklinger入路，首先切除鉤突，切除篩泡，開放前組篩竇，切除中鼻甲基板，顯露后組篩竇，用息肉鉗及動力系統(tǒng)距腫瘤基底部邊緣0.5 cm徹底切除腫瘤，雙極電凝或低溫等離子射頻消融其基底部，防止腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。以上鼻甲為內(nèi)側(cè)界限，向外至眶紙板，向上至篩頂，徹底開放后組篩竇。切除部分或全部上鼻甲，經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇，吸出蝶竇內(nèi)潴留黏稠分泌物。剝離鉤突尾端骨質(zhì)，開放上頜竇口。術(shù)畢耐斯泰可吸收止血材料或高分子膨脹海綿填塞鼻腔，術(shù)后48 h撤出鼻腔填塞物或術(shù)后1周吸出鼻腔內(nèi)未吸收的止血材料，2例均無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理均提示為內(nèi)翻乳頭狀瘤。

結(jié)果

隨訪情況：術(shù)后復(fù)查1次/周。同時對術(shù)腔進(jìn)行清理，直至術(shù)腔黏膜上皮化。如可疑新生物存在，則將其徹底切除并送病理檢查。隨訪6個月1例，隨訪13個月1例，未見復(fù)發(fā)。

討論

鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤多見于中老年男性，多單側(cè)發(fā)病。發(fā)病率約占鼻腔和鼻竇良性腫瘤的0.4%～ 4.7%，其病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，NIP術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%～ 78%[1、2]，原發(fā)于后組篩竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤因其解剖特點(diǎn)常常不易被早期發(fā)現(xiàn)。發(fā)病早期，可因瘤體阻塞或壓迫蝶竇自然口，引起蝶竇阻塞性炎癥，導(dǎo)致眼球深部或枕后悶脹痛及（或）鈍痛。因瘤體堵塞嗅裂區(qū)致嗅覺減退。當(dāng)瘤體進(jìn)一步堵塞鼻腔出現(xiàn)鼻塞后才被患者重視而就診。高分辨率CT及磁共振下一些典型表現(xiàn)如骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、“腦回征”等可為疾病的診斷及判斷腫瘤起源部位提供依據(jù)，同時有助于區(qū)分阻塞性炎癥及腫瘤。

隨著內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累、影像檢查技術(shù)的提高、動力系統(tǒng)等新設(shè)備的出現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸取代鼻外徑路手術(shù)，成為治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3、4]。內(nèi)鏡手術(shù)相較傳統(tǒng)鼻外徑路手術(shù)，術(shù)野更加清晰，對腫瘤范圍的判斷更加準(zhǔn)確，對腫瘤的切除更加徹底，大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。正如Myers等所說“造成乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因并非源于腫瘤的生物學(xué)特性，而是醫(yī)師的手術(shù)不徹底”[5、6]。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)對內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除的關(guān)鍵在于腫瘤范圍和根基部位的暴露是否清晰。術(shù)中距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm正常黏膜處切除腫瘤，并對腫瘤基底部骨質(zhì)適當(dāng)磨除或電凝其起源部位，減少腫瘤復(fù)發(fā)率[7]。本組2例經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)進(jìn)路手術(shù)吸切器切除大塊腫瘤后，采用Messerklinger入路完整切除鉤突，開放篩竇，可見乳頭狀瘤的主體位于后組篩竇，基底部均位于篩頂，中鼻甲壓薄倒向鼻腔外側(cè)壁，前組篩竇、上頜竇均未受瘤體侵及。蝶竇內(nèi)均為阻塞性炎癥，蝶竇內(nèi)潴留黏稠分泌物，擴(kuò)大開放蝶竇自然口，雙極電凝或低溫等離子射頻消融內(nèi)翻乳頭狀瘤基底部，防止腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。本組雖然病例不多，隨訪時間較短，但近期的良好效果說明內(nèi)鏡下手術(shù)治療可作為首選的方法。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于徹底切除腫瘤及對腫瘤基底部電凝燒灼或低溫等離子射頻消融。術(shù)后隨訪是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，不過還需要進(jìn)一步的隨訪觀察及積累更多的病例。

參考文獻(xiàn)

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