超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法提高PICC尖端定位的準(zhǔn)確性分析

223100江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，導(dǎo)管末端的準(zhǔn)確位置應(yīng)在上腔靜脈下1/3處，但置管過程中由于多種因素的影響，可能出現(xiàn)置管異位的情況[1]。若PICC導(dǎo)管尖端處在非中心靜脈部位，會(huì)大大升高感染、血栓形成、導(dǎo)管堵塞以及局部靜脈炎的發(fā)生率[2]。臨床中一般通過置管后胸部X線片對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行確認(rèn)，但X線片不具有調(diào)整的功能，僅能作為確認(rèn)程序，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，不僅要重新調(diào)整，還需要在調(diào)整后重新拍片，不僅增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也對(duì)患者造成了巨大的生理及心理壓力[3]。因此，本次研究探討了超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法對(duì)提高PICC尖端定位準(zhǔn)確性的效果，具體報(bào)告如下。

資料與方法

2017年3月-2018年3月收治PICC置管患者100例，采用數(shù)字隨機(jī)法，分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各50例。聯(lián)合組男23例，女27例；年齡38～73歲，平均(50.57±7.31)歲；對(duì)照組男22例，女28例；年齡37～68歲，平均(51.21±7.24)歲。兩組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均因化療或長(zhǎng)期輸液需PICC置管，常規(guī)心電圖顯示竇性心律，均對(duì)研究情況知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除PICC置管禁忌證、凝血功能障礙、有心臟起搏器或可能影響P波改變的心臟外科手術(shù)等患者。

方法：①對(duì)照組采用超聲進(jìn)行PICC尖端定位，具體方法如下：引導(dǎo)患者取平臥位，穿刺上肢外展90°，經(jīng)常規(guī)消毒后給予無菌鋪巾，采用B超引導(dǎo)下塞丁格穿刺技術(shù)，穿刺完成后緩慢送管，當(dāng)導(dǎo)管位于肩關(guān)節(jié)位置時(shí)，引導(dǎo)患者側(cè)頭，將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜盡量貼近肩部，將導(dǎo)管送至預(yù)訂長(zhǎng)度。再通過B超觀察導(dǎo)管是否存在異位，若發(fā)現(xiàn)異位，應(yīng)將導(dǎo)管退出至10 cm處，重新送管。B超顯示無異位后，再通過X線片進(jìn)行確認(rèn)。②聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法進(jìn)行PICC尖端定位，具體方法如下：置管步驟與對(duì)照組相同，當(dāng)PICC導(dǎo)管送入15 cm后，用注射器抽取10 mL生理鹽水接頭皮針并與肝素帽連接，待排盡空氣后，與PICC導(dǎo)管體外末端連接，然后將100 mL生理鹽水接輸液器與頭皮針相連持續(xù)滴注，由助手護(hù)士將右上方導(dǎo)聯(lián)祛除，與轉(zhuǎn)換器連接，將導(dǎo)絲尾端與鱷魚夾連接，連接時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作準(zhǔn)則，并相互摩擦，祛除導(dǎo)絲表面的保護(hù)膜，將體表心電圖變?yōu)榍粌?nèi)心電圖，觀察心電圖P波的變化，當(dāng)尖端與CAJ靠近時(shí)，P波會(huì)出現(xiàn)升高趨勢(shì)，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管送至P波最高點(diǎn)位置，撤去鞘管，導(dǎo)管適當(dāng)向外移動(dòng)2 cm，若患者P波變化較小，可能是由于測(cè)量失誤、導(dǎo)管過長(zhǎng)等因素導(dǎo)致的，因此應(yīng)將導(dǎo)管適當(dāng)外移，判斷P波變化的具體原因。置管后通過X線片確認(rèn)。

兩組均行PICC置管，置管前先通過酒精棉球?qū)﹄姌O片位置進(jìn)行消毒清潔，干燥后與心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)連接，全面監(jiān)測(cè)患者的心電變化。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組尖端到位率、置管時(shí)間，觀察超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法PICC尖端定位準(zhǔn)確性。

結(jié) 果

置管時(shí)間對(duì)比；聯(lián)合組平均置管時(shí)間(24.25±2.64)min，對(duì)照組平均置管時(shí)間(28.05±3.31)min，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.346，P=0.000)。

尖端到位率對(duì)比：聯(lián)合組尖端到位率高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法PICC尖端定位準(zhǔn)確性：聯(lián)合組出現(xiàn)特征性P波48例，X線片檢測(cè)尖端到位49例，準(zhǔn)確率97.96%。

表1 兩組PICC尖端到位率對(duì)比[n(%)]

討 論

PICC置管是臨床治療的重要手段之一，但治療時(shí)，若置管過短難以達(dá)到相應(yīng)的療效，同時(shí)還可能使導(dǎo)管漂移，引發(fā)導(dǎo)管尖端移位，增加血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率；若置管過深，則會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端進(jìn)入心房，對(duì)上腔靜脈叢造成刺激，增加心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，在PICC置管時(shí)，保證導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性具有重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組尖端到位率高于對(duì)照組，置管時(shí)間少于對(duì)照組(P＜0.05)。聯(lián)合組P波預(yù)測(cè)尖端到位情況與X線片檢測(cè)結(jié)果一致性較高(P＜0.05)。導(dǎo)管異位的研究是PICC置管中的重點(diǎn)課題之一，也是發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型，約20%[5]。目前大多數(shù)醫(yī)院都是通過X線片對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確認(rèn)，但這種方法存在滯后性的劣勢(shì)，一旦發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管移位或不到位，需要重新調(diào)整導(dǎo)管位置，調(diào)整后還要再拍攝X線片[6]。而通過超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法能對(duì)置管的整個(gè)過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)心電圖P波的變化判斷導(dǎo)管尖端的位置，不僅提高了置管過程的可控性，同時(shí)也降低了PICC尖端異位的發(fā)生率，改善了患者預(yù)后。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)注意，若患者P波振幅較低，則應(yīng)觀察是否存在異位的現(xiàn)象，及時(shí)糾正，保證PICC置管的效果。

綜上所述，超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法能有效提高PICC尖端定位準(zhǔn)確率，縮短置管時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。