以陰囊血腫為主要表現(xiàn)的新生兒肝破裂1例

510000廣州市第一人民醫(yī)院兒科，廣東廣州

病歷資料

患兒，男，胎齡39周，出生時(shí)Apgar評(píng)分9分(膚色扣1分)，當(dāng)時(shí)查體未見(jiàn)明顯異常。生后5 h因“面色蒼白、發(fā)紺伴呻吟”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入我科。

查體：T 36.8℃，HR 147次/min，RR 56次/min，BP 66/33 mmHg，體重3.36 kg，身長(zhǎng)49 cm，意識(shí)清楚，反應(yīng)欠佳。面色蒼白，唇周發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間4.0 s。前囟2.0 cm×2.0 cm，平坦，張力不高，雙肺呼吸音清、呼吸音對(duì)稱，未聞及干濕性啰音，心率147次/min，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，未觸及震顫。腹部飽滿，腹肌柔軟，未觸及異常包塊。肝肋下1 cm可觸及，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下未觸及。腸鳴音4次/min，臍帶殘端結(jié)扎良好。四肢肌張力正常，握持、擁抱反射正常。陰囊明顯腫脹，表面瘀青，質(zhì)中，透光試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 33.12×109/L，RBC 3.59×1012/L，HGB 117.0 g/L，PLT 221×109/L，N 0.57，L 0.28。凝血四項(xiàng)：TT 18.8 s，APTT 60.3 s，F(xiàn)IB 1.11 g/L。血?dú)夥治觯簆H 7.38， pCO219.1 mmHg， HCO3-11.1 mmol/L，BE-11.7 mmol/L，cLac 20.0 mmol/L。入科后患兒陰囊逐漸腫脹發(fā)亮，顏色逐漸加深、呈暗紫色，局部皮溫低。入科診斷：①面色蒼白、發(fā)紺伴呻吟。查因：失血性休克？新生兒敗血癥？②陰囊腫脹查因。入院后立即予補(bǔ)充維生素K1及酚磺乙胺預(yù)防出血，輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子及血容量等治療。急查淺表器官彩超(陰囊、雙側(cè)睪丸、附件)提示：雙側(cè)陰囊血腫，雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液，精索鞘膜積液。提示雙側(cè)腹股溝疝可能。因患兒陰囊腫脹進(jìn)行性加重，考慮存在外科方面的情況，遂于當(dāng)天晚上轉(zhuǎn)至具有小兒外科資質(zhì)的專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步診治?；純恨D(zhuǎn)入上述專(zhuān)科醫(yī)院后，復(fù)查陰囊、睪丸及附件B超予排除腹股溝疝，行腹部B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉挫裂傷并血腫。在該院住院治療15 d，給予輸血、止血、抗感染、禁食、禁搬動(dòng)、陰囊護(hù)理等對(duì)癥支持治療，多次復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估無(wú)活動(dòng)性出血，陰囊血腫明顯減輕，一般情況好，遂予辦理出院。

討 論

新生兒肝破裂在臨床上并不常見(jiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。據(jù)了解，造成新生兒肝破裂的原因主要包括產(chǎn)傷、重度窒息和凝血機(jī)制障礙[1]，亦有少量文獻(xiàn)報(bào)道肝血管瘤可導(dǎo)致肝破裂出血[2]。其中產(chǎn)傷性因素占最主要地位。因?yàn)樾律鷥焊闻K體積相對(duì)較大、質(zhì)脆，且腹壁肌肉薄弱，在生產(chǎn)過(guò)程中，特別是急產(chǎn)或者難產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)道未完全松弛，外界壓力較大時(shí)可造成肝破裂。此外，在出生后的窒息搶救過(guò)程中，人工呼吸擠壓胸腹壁過(guò)度用力亦可造成肝破裂。新生兒凝血功能異常，且肝臟在缺氧狀態(tài)下發(fā)生充血，容易導(dǎo)致肝破裂的發(fā)生[3]。對(duì)于發(fā)生肝破裂的患兒，能否做到早期診斷是影響其預(yù)后的關(guān)鍵步驟。特別是肝實(shí)質(zhì)破裂，病情兇險(xiǎn)，往往尚未確診患兒已死亡。但新生兒肝破裂早期出血量少時(shí)癥狀常不典型，而隨著出血量的增加可有不同程度的皮膚蒼白、發(fā)紺、呼吸心率加快、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等失血性休克表現(xiàn)[4]。本例患兒生后5 h被發(fā)現(xiàn)面色蒼白、唇周發(fā)紺，伴呻吟，反應(yīng)欠佳，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，血紅蛋白11.7 g/dL，提示已經(jīng)處于失血性休克早期，說(shuō)明腹腔內(nèi)出血量較大、出血速度快，如不及時(shí)診治，后果不堪設(shè)想。

據(jù)了解，約80%～90%的男性新生兒鞘狀突尚未閉合，所以在腹腔內(nèi)臟器破裂出血后，即使在出血量較少時(shí)腹腔內(nèi)的不凝血也易通過(guò)尚未閉合的鞘狀突進(jìn)入陰囊，使之腫大青紫，表現(xiàn)為陰囊血腫[5]。有學(xué)者認(rèn)為，若新生兒有陰囊血腫者應(yīng)首先考慮內(nèi)臟破裂出血的可能。新生兒陰囊血腫與肝脾破裂、腎上腺出血關(guān)系密切[6]。也有報(bào)道指出，某些維生素K缺乏癥新生兒腹腔內(nèi)臟器出血，亦可以陰囊血腫為主要表現(xiàn)[7]。

本例患兒由其母親在會(huì)陰側(cè)切下經(jīng)陰道娩出，出生時(shí)一般情況好，無(wú)窒息搶救史。僅以面色蒼白、發(fā)紺為主訴入院，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，體格檢查除了全身皮膚蒼白、呼吸稍促、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等體循環(huán)灌注不良表現(xiàn)外，最突出的是陰囊腫脹。患兒入科時(shí)陰囊腫脹表現(xiàn)為體積增大，表面皮膚瘀青，無(wú)紅腫、發(fā)燙，觸之無(wú)哭鬧及煩躁不安。盡管如此，患兒剛?cè)肟茣r(shí)，仍然只將關(guān)注的焦點(diǎn)放在失血性休克的問(wèn)題上，首先采取各種措施糾正休克及酸中毒，卻忽略了陰囊腫脹的癥狀及其變化情況。入科1 h后，患兒休克癥狀有所好轉(zhuǎn)，我們的警惕性亦隨之大大降低。彼時(shí)卻發(fā)現(xiàn)患兒陰囊較前明顯腫脹，局部皮膚顯著加深，呈紫黑色，表皮發(fā)亮(見(jiàn)圖1)。這時(shí)才意識(shí)到陰囊的病變迅速，可能存在外科方面的情況，但思維仍局限于陰囊內(nèi)器官的病變，急查陰囊附件B超，明確是陰囊血腫，卻仍未能聯(lián)想到系腹腔內(nèi)臟器出血流入陰囊所致(當(dāng)然，B超科醫(yī)生也有一部分責(zé)任，因其未能明確排除腹股溝疝，這對(duì)我們的判斷也存在一定的干擾)。當(dāng)B超結(jié)果提示“雙側(cè)腹股溝疝可能”時(shí)，便聯(lián)系小兒外科專(zhuān)科醫(yī)院安排轉(zhuǎn)院。

對(duì)于此例患兒，盡管算是比較及時(shí)地將其轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院治療，使患兒得到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治，最終取得比較良好的轉(zhuǎn)歸。但總的來(lái)說(shuō)，是僥幸大于處理得當(dāng)?；純浩鸩‰[匿、病情變化迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易造成誤診，甚至耽誤患兒病情。其實(shí)該患兒在本院是有誤診的，但好在這種“誤診”的指導(dǎo)下，我們對(duì)其采取的措施仍然是積極和正確的，從而避免了悲劇的發(fā)生。回顧我科的整個(gè)診治過(guò)程，有不少不足之處，而更重要的是，應(yīng)該從該病例的診治中收獲一些經(jīng)驗(yàn)，以便以后更好地指導(dǎo)臨床。筆者借此機(jī)會(huì)也分享自己幾點(diǎn)體會(huì)：⑴對(duì)于順產(chǎn)，特別是有難產(chǎn)、急產(chǎn)史，或者生產(chǎn)過(guò)程中存在過(guò)度擠壓可能的新生兒，如果出生后逐漸出現(xiàn)面色蒼白、氣促、發(fā)紺、CRT延長(zhǎng)等情況，應(yīng)明確是否存在低血容量休克的可能，同時(shí)應(yīng)警惕是否存在內(nèi)臟出血的情況，首先應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，男性嬰兒要特別注意陰囊是否腫脹、發(fā)黑；⑵當(dāng)發(fā)現(xiàn)陰囊腫脹進(jìn)行性加重，要注意鑒別新生兒陰囊急癥的幾種情況[8]。①睪丸扭轉(zhuǎn)：通常發(fā)病較急，以單側(cè)睪丸腫大、發(fā)黑多見(jiàn)。表現(xiàn)為陰囊腫大，患側(cè)陰囊呈暗紅或黑紫色，伴陰囊水腫、觸痛。彩超顯示患側(cè)陰囊壁增厚，患側(cè)睪丸增大輪廓不規(guī)則，其內(nèi)為中低回聲，血流信號(hào)顯示不清、減少或消失。②鞘膜囊內(nèi)出血：多表現(xiàn)為現(xiàn)單側(cè)陰囊增大、皮膚顏色發(fā)藍(lán)，彩色多普勒超聲檢查示鞘膜囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲及不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。③腹股溝嵌頓疝并腸壞死：發(fā)病可急可緩，新生兒腹股溝嵌頓疝臨床常無(wú)特異性癥狀，主要表現(xiàn)為哭鬧不安、拒乳、嘔吐等。新生兒腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓后，腸管受壓后引起組織充血水腫，甚至缺血、壞死。組織充血水腫后緊緊壓迫精索血管也引起睪丸缺血缺氧，其陰囊部位的表現(xiàn)可與睪丸扭轉(zhuǎn)類(lèi)似。彩超顯示腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)腸管影像即可確診[9]。本例患兒陰囊雖然進(jìn)行性腫脹、發(fā)黑，但觸之患兒無(wú)哭鬧不安，表面皮溫不高，無(wú)局部紅腫，提示并非陰囊內(nèi)器官的炎性反應(yīng)所致，更傾向于單純的陰囊血腫。⑶在排除了睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝嵌頓疝及鞘膜囊內(nèi)出血等情況后，基本確定為單純的陰囊血腫，結(jié)合患兒存在面色蒼白、發(fā)紺、氣促，周?chē)h(huán)不良等失血性休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)考慮為腹腔內(nèi)臟器出血，可進(jìn)一步行腹部B超或CT以了解出血的部位及范圍。

圖1 入科1 h后陰囊明顯腫脹，呈紫黑色，表皮發(fā)亮

綜上所述，該案例給筆者的啟迪：面對(duì)出生時(shí)情況良好，而其后病情急劇惡化的新生兒，必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是男性嬰兒，注意是否有陰囊腫脹、發(fā)黑的情況。在排除了幾種常見(jiàn)的陰囊急癥以后，應(yīng)立即考慮是否存在腹腔內(nèi)臟器出血的可能，并盡快完善相關(guān)檢查明確診斷，以更好地指導(dǎo)下一步診療。

廣西提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力

近日，廣西壯族自治區(qū)政府辦公廳印發(fā)《廣西關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱《方案》)。《方案》提出，廣西將通過(guò)提高全科醫(yī)生薪酬待遇、到基層就業(yè)享受優(yōu)惠政策、拓展職業(yè)發(fā)展前景等政策創(chuàng)新，增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。同時(shí)，加強(qiáng)縣級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援，擴(kuò)大全科醫(yī)生特崗實(shí)施范圍。對(duì)在貧困縣和非貧困縣的邊境縣(市)、少數(shù)民族自治縣農(nóng)村基層工作≥15年的全科醫(yī)生，可突破學(xué)歷等限制，破格晉升職稱。全科醫(yī)生取得的副高級(jí)、正高級(jí)職稱限定在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘任，在基層機(jī)構(gòu)工作至退休后，可享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。