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    布地奈德在預(yù)防早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的應(yīng)用

    2018-11-20 07:08:28朱克然王琍琍王楊周登余羅智花張敏
    安徽醫(yī)藥 2018年12期
    關(guān)鍵詞:布地奈德肺動(dòng)脈

    朱克然,王琍琍,王楊,周登余,羅智花,張敏

    (安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科,安徽 合肥 230022)

    隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)呼吸機(jī)及肺表面活性物質(zhì)(PS)的運(yùn)用,早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥实玫胶艽筇岣遊1],但呼吸機(jī)及長(zhǎng)期用氧所帶來的問題[2]也隨之增多,比如支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的產(chǎn)生。目前國內(nèi)大多數(shù)的治療方法是全身靜脈激素運(yùn)用,但隨之會(huì)帶來腦白質(zhì)發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、感染以及血糖的不穩(wěn)定等不利因素[3-4]。目前國內(nèi)外對(duì)于布地奈德聯(lián)合PS預(yù)防BPD的療效研究較少,筆者通過氣管內(nèi)滴入布地奈德,觀察BPD的發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2015年10月至2016年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科住院治療的極低出生體質(zhì)量?jī)?6例,胎齡<32周,出生體質(zhì)量<1 500 g;胎齡26+2~32周[(29.0±2.5)周];出生體質(zhì)量870~1 500 g[(1 152±325) g]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組28例,分別為對(duì)照組:機(jī)械通氣+PS治療;觀察組:機(jī)械通氣+PS+布地奈德氣管內(nèi)滴入。兩組患兒之間性別、胎齡、出生體質(zhì)量及Apgar評(píng)分上比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究得到了安徽醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒近親屬簽署了知情同意書。

    1.2方法

    1.2.1治療方法 對(duì)照組和觀察組均為需要機(jī)械通氣呼吸支持及PS替代治療的患兒,對(duì)照組出生12 h內(nèi)予氣管插管滴入豬肺磷脂注射液(固爾蘇,意大利凱西制藥公司,生產(chǎn)批號(hào)H20140848)150 mg·kg-1;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再滴入吸入用布地奈德混懸液(普米立克舒布地奈德吸入混懸液,阿斯利康制藥公司,生產(chǎn)批號(hào)H20140474)0.2 mg·kg-1,連用3 d。

    1.2.2臨床指標(biāo) 觀察用藥后撤機(jī)時(shí)間、高氧使用持續(xù)時(shí)間(FiO2>30%)、停氧時(shí)間、在院時(shí)間。并觀察在院期間的并發(fā)癥:敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦白質(zhì)軟化發(fā)生率、BPD發(fā)生率。隨訪各組肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、呼吸道感染、生長(zhǎng)落后的發(fā)生率。

    1.2.3BPD診斷標(biāo)準(zhǔn) 任何氧依賴(FiO2>210 mL·L-1)>28 d的新生兒可診斷為該病。所有患兒隨訪至糾正胎齡6個(gè)月。

    2 結(jié)果

    2.1兩組撤機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間和住院時(shí)間比較兩組在撤機(jī)時(shí)間、高流量氧氣使用時(shí)間、總吸氧時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組總住院天數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組撤機(jī)時(shí)間、用氧時(shí)間和住院時(shí)間比較

    2.2兩組在院并發(fā)癥比較兩組在敗血癥、NEC、腦白質(zhì)軟化并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在BPD方面對(duì)照組例數(shù)高于觀察組。

    表2 兩組在院并發(fā)癥的比較/例

    2.3兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較兩組在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、呼吸道感染、生長(zhǎng)落后遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但觀察組肺動(dòng)脈高壓并發(fā)癥明顯較少。

    表3 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較/例

    3 討論

    BPD是早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)汉粑到y(tǒng)常見疾病,容易導(dǎo)致患兒死亡,易影響肺部、腦部及心臟等各器官[5]。BPD常合并多種并發(fā)癥,如肺動(dòng)脈高壓[6]、動(dòng)脈導(dǎo)管開放、反復(fù)呼吸道感染及生長(zhǎng)落后。

    近年來,糖皮質(zhì)激素在新生兒的使用縮短了上機(jī)時(shí)間和氧依賴時(shí)間,但大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn),全身使用糖皮質(zhì)激素不能縮短住院時(shí)間及減少死亡率,還會(huì)對(duì)新生兒多器官造成近遠(yuǎn)期的影響。該藥還會(huì)引起血糖波動(dòng)、消化道潰瘍、神經(jīng)系統(tǒng)受損及潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。美國有研究中心表明,氣管插管、機(jī)械通氣是BPD危險(xiǎn)因素,高流量、長(zhǎng)時(shí)間的氧流量[7]也是早產(chǎn)兒發(fā)生BPD的高危因素。國外還有研究證實(shí),對(duì)未成熟的肺采取過度壓力和容量通氣都是不利的,有創(chuàng)機(jī)械通氣越長(zhǎng),高流量氧氣吸入時(shí)間越長(zhǎng),越容易造成早產(chǎn)兒肺部纖維化[8]及BPD的發(fā)生率。目前,國內(nèi)外臨床多中心研究表明,早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣相對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣,更能減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),其中就包括BPD的發(fā)生率。近年來,隨著肺通氣保護(hù)策略的實(shí)施,越來越多的無創(chuàng)通氣技術(shù)得到發(fā)展,如Insure技術(shù)[9]、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)、雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)、無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)技術(shù)的發(fā)展,減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究表明,小劑量布地奈德在臨床上的使用,可以縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間,避免重復(fù)插管及機(jī)械通氣帶來的損傷,使患兒順利的由有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣,減少機(jī)械通氣帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

    BPD的并發(fā)癥之一為肺動(dòng)脈高壓,其發(fā)病原因可能為肺血管發(fā)育不成熟,肺血管及內(nèi)皮細(xì)胞纖維化所致的血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓增高有關(guān)。近幾年的研究表明,早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟及損傷會(huì)引起肺血管發(fā)育障礙,減少肺泡數(shù)量,尤其是終末端毛細(xì)支氣管氣道結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟,加重了BPD的發(fā)生。BPD患兒肺小動(dòng)脈數(shù)量減少和肺間質(zhì)肺動(dòng)脈分布異常,從而引起肺泡毛細(xì)血管表面積的減少,是形成肺動(dòng)脈高壓的重要原因之一;而肺泡血管表面積的減少導(dǎo)致氣血交換受損,增加了機(jī)械通氣時(shí)間和用氧時(shí)間,加重了BPD發(fā)生率和嚴(yán)重程度。因此,BPD與肺動(dòng)脈高壓互為因果,布地奈德的運(yùn)用不能改變?cè)绠a(chǎn)兒的肺泡及肺血管的成熟度,但能夠減少后期的炎性反應(yīng),并能夠減少機(jī)械通氣及用氧時(shí)間,從而減少BPD及肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如肺部感染、生長(zhǎng)落后等,與護(hù)理、喂養(yǎng)等都有關(guān)系,因此在隨訪過程中可能存在個(gè)體差異性;而動(dòng)脈導(dǎo)管開放的發(fā)生和早產(chǎn)兒有關(guān),最遲在1歲解剖上閉合,因此BPD與動(dòng)脈導(dǎo)管開放的發(fā)生率在本次研究中亦無相關(guān)性。

    氣管內(nèi)滴入布地奈德,避免了患兒應(yīng)用激素的全身性副作用,布地奈德通過呼吸機(jī)的作用均勻散在肺泡組織,有助于減輕肺部的炎性滲出,促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成[10],有助于更早的撤機(jī)和停氧,不僅能夠減低BPD發(fā)生率[11],而且能有效地降低全身使用激素帶來的副作用。

    本研究表明,氣管內(nèi)滴入布地奈德可以降低患兒的上機(jī)時(shí)間和氧依賴時(shí)間,但不能減少患兒的住院天數(shù),可能和早產(chǎn)兒的管理[12]及體質(zhì)量未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。此外,在并發(fā)癥方面,布地奈德作為激素藥物,并沒有增加患兒感染敗血癥、NEC及腦白質(zhì)軟化的發(fā)生率,而減少了BPD的發(fā)生率。從遠(yuǎn)期隨訪來說,布地奈德組可以減少肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生,并且也沒有增加呼吸道感染和生長(zhǎng)落后的發(fā)生率。本研究說明從氣管內(nèi)小劑量使用布地奈德可以較好的預(yù)防BPD的發(fā)生,并減少了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率,且沒有增加其他并發(fā)癥的發(fā)生,安全可靠,具有臨床推廣價(jià)值。

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