肺結(jié)核咯血的治療臨床研究

魯 進(jìn) 黃漢平 謝亞梅 潘紅梅 杜衛(wèi)軍

1.湖北省鄂州市第三醫(yī)院感染科，湖北鄂州 436000；2.武漢市醫(yī)療救治中心結(jié)核病科，湖北武漢 430032

喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出者為咯血，常有呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或者其他系統(tǒng)疾病引起。在我國(guó)，52.9%的咯血由肺結(jié)核引起[1]。肺結(jié)核合并咯血是肺結(jié)核常見急癥之一。其發(fā)生率占肺結(jié)核的20%～50%，大量咯血可造成窒息或嚴(yán)重的失血性休克[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者易受多因素影響而復(fù)發(fā)咯血，尤其是肺結(jié)核類型、單用GSP、合并癥為導(dǎo)致復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，為此，針對(duì)保守止血治療未見好轉(zhuǎn)且反復(fù)咯血肺結(jié)核的患者，通過回顧性分析2014年1月～2015年1月某三級(jí)醫(yī)院住院80例肺結(jié)核反復(fù)咯血患者治療相關(guān)資料，探尋通過常規(guī)輸注血小板是否有益于患者止血治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究分析2014年1月～2015年1月在某三級(jí)?？漆t(yī)院住院患者中，收集因活動(dòng)期肺結(jié)核并內(nèi)科保守止血治療未見好轉(zhuǎn)且反復(fù)小中量咯血（總積量不超過250mL）80例為研究對(duì)象，80例均為繼發(fā)性肺結(jié)核患者，痰涂片陽(yáng)性9例，痰涂片陰性71例，男76例，女4例，年齡17～68歲，平均（54.4±5.1）歲，＞60歲12例，≤60歲68例。分成兩組，其中對(duì)照組男38例，女2例，男女比19∶1，年齡34～68歲，平均（52.2±4.8）歲，觀察組男38例，女2例，男女比19∶1，年齡17～64歲，平均（56.6±6.4）歲，各組在年齡、性別構(gòu)成與咯血發(fā)生無差異性。所取研究對(duì)象由專業(yè)臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)，排除大咯血及凝血功能障礙及遺傳性血液系統(tǒng)疾病患者，研究對(duì)象均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)修訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中肺結(jié)核咯血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，使兩組研究對(duì)象資料有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意后，向其說明治療用藥及實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮笳鞯猛夂髮?shí)行治療方案措施，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

將80例患者分成兩組，各組選取40例，將繼續(xù)臨床內(nèi)科止血用藥的為對(duì)照組，在內(nèi)科常規(guī)用藥治療的基礎(chǔ)上通過輸注血小板5～10單位（100～250mL）治療的為觀察組，觀察臨床療效及轉(zhuǎn)歸情況，按一周內(nèi)咯血治愈，二周內(nèi)咯血治愈，需外科等干預(yù)處理三種情況分類收集資料，進(jìn)行比較分析，同時(shí)對(duì)一周內(nèi)咯血與二周內(nèi)咯血治愈情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般內(nèi)科止血方法包括使用止血敏、垂體及酚妥拉明等肺結(jié)核并咯血治療原則基礎(chǔ)上常規(guī)用藥，包括規(guī)則抗結(jié)核治療?？┭斡幕荆河谢顒?dòng)性咯血的患者治療后大咯血即刻停止，隨訪期間無咯血[5]。實(shí)驗(yàn)對(duì)象嚴(yán)格篩選，研究通過常規(guī)輸注血小板在肺結(jié)核并反復(fù)咯血患者常規(guī)治療中觀察肺結(jié)核并反復(fù)咯血患者治療轉(zhuǎn)歸情況分析有無可比性及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件錄入分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率表示，收集和觀察這80例患者病例對(duì)照研究檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)分析，如P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過常規(guī)輸注血小板與肺結(jié)核并咯血治療轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)。

1.4 質(zhì)量控制

臨床資料的收集整理與分析均由專業(yè)臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)，資料中患者入選均嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選，且患者分組均已對(duì)混雜因素進(jìn)行匹配篩選。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組一周內(nèi)咯血治愈率（65.0%）明顯高于對(duì)照組（40.0%），轉(zhuǎn)歸時(shí)間明顯縮短，需介入干預(yù)處理人數(shù)明顯少于對(duì)照組，明顯提高治愈療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.176，P＜0.05），說明觀察組與對(duì)照組咯血治愈轉(zhuǎn)歸比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 各組咯血患者治療一周內(nèi)和二周內(nèi)轉(zhuǎn)歸治愈比較

觀察組一周內(nèi)咯血治愈率（65.0%）明顯高于對(duì)照組（39.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.012，P＜0.05）。二周內(nèi)觀察組咯血治愈率（97..5%）高于對(duì)照組（87.5%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.883，P＞0.05）。說明觀察組與對(duì)照組對(duì)于一周內(nèi)咯血患者治愈有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在二周后咯血治愈療效中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組臨床療效及轉(zhuǎn)歸情況比較

表2 各組咯血患者治療一周內(nèi)和二周內(nèi)轉(zhuǎn)歸治愈比較

3 討論

一般根據(jù)咯血量判斷咯血的嚴(yán)重程度，＜100mL/次為少量咯血，咯血每次在100～300mL為中等量咯血，既往大咯血標(biāo)準(zhǔn)為一次咯血量＞300mL或24h咯血量≥500mL者為大咯血[6]，而最新的咯血血定義為：在24h內(nèi)咯血量超過600mL或者每次咯血量在300mL以上，或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量，以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者為大咯血。大咯血因其出血量大，病情發(fā)展迅猛，病情危重者出現(xiàn)休克或者窒息，病死率高達(dá)50%～100%?？┭斐伤劳龅脑蚴侵舷⒑托菘?，但患者多死于窒息而非失血本身[7]。大咯血的處理原則如下。（1）一般處理。臥床休息，鎮(zhèn)靜。（2）止血治療。包括藥物止血：①血管收縮劑，垂體后葉素；②血管擴(kuò)張劑，如酚妥拉明等；③一般止血藥，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶等。（3）目前難治性肺結(jié)核咯血的治療方法有外科手術(shù)切除、經(jīng)纖支鏡下止血、支氣管動(dòng)脈栓塞止血等[8]，介入栓塞已成為肺結(jié)核咯血的重要治療方法，但其治療咯血的復(fù)發(fā)率仍較高，達(dá)18.4%[9]。肺結(jié)核咯血主要是病變侵蝕血管而發(fā)生[10]，一般來說，支氣管動(dòng)脈破裂出血是肺結(jié)核并發(fā)咯血的主要來源，但其他非支氣管性體動(dòng)脈也可以成為肺結(jié)核并發(fā)咯血的重要因素[11]。周春萍[12]研究認(rèn)為肺結(jié)核咯血可引起咯血后的病灶播散、感染和肺不張，大咯血窒息和失血性休克，如得不到及時(shí)救治常常危及生命。內(nèi)科常規(guī)處理主要以止血藥物治療為主，如氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）酚磺乙胺，巴曲酶、安絡(luò)血、云南白藥等，主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用，通常出現(xiàn)大咯血后，目前垂體后葉素仍是肺結(jié)核大咯血緊急止血的首選藥物[13-14]，此后有很多肺結(jié)核大咯血相關(guān)研究，如硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素治療肺結(jié)核大咯血療效研究[15]，而應(yīng)急搶救中出現(xiàn)休克等危急并發(fā)癥才會(huì)使用輸注血小板治療，但往往忽視了其在肺結(jié)核咯血的臨床常規(guī)處理中使用的實(shí)用價(jià)值。

本研究通過對(duì)活動(dòng)期肺結(jié)核并內(nèi)科保守止血治療未見好轉(zhuǎn)，反復(fù)小中量咯血患者，總積量不超過250mL為研究對(duì)象，同時(shí)排除大咯血患者及凝血功能障礙及遺傳性血液系統(tǒng)疾病患者，在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上，包括使用止血敏、垂體及酚妥拉明等肺結(jié)核并咯血治療原則基礎(chǔ)上常規(guī)用藥，以及規(guī)則抗結(jié)核治療后，通過輸注血小板4～10單位常規(guī)使用治療，轉(zhuǎn)歸治愈時(shí)間明顯縮短，需介入干預(yù)處理人數(shù)明顯減少，考慮其血小板生理性止血的相關(guān)過程及作用解釋為：血小板生理性止血過程中的兩個(gè)階段，第一階段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速黏附與創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓，第二階段主要是促進(jìn)血液凝固并形成堅(jiān)實(shí)的止血栓。在止血過程中，止血栓的形成要經(jīng)過血小板的黏附、聚集和釋放反應(yīng)。而此次通過輸注血小板增加人體血小板數(shù)目，一方面使損傷段血管扥血小板隨即黏附于損傷處的膠原組織上，隨即血小板發(fā)生變形、黏附能力加強(qiáng)，聚集，同時(shí)開始不斷釋放反應(yīng)，激活血小板內(nèi)的磷脂酶A2，合成TXA2，TXA2可使血小板內(nèi)cAMP減少而游離Ca2+增多，以致血小板脫粒釋放內(nèi)源性ADP，又使更多血小板聚集，迅速形成松軟的止血栓子，另外血小板表面的質(zhì)膜能吸附常規(guī)止血用藥中的多種凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅴ，因子Ⅺ，因子ⅩⅢ等，這些因子的激活可加速凝血過程。最終導(dǎo)致血小板發(fā)生凝集現(xiàn)象形成血栓，使得肺內(nèi)破裂處的血管裂口發(fā)生收縮，進(jìn)而起到閉合止血的藥理作用[16-17]。此外，血凝塊中留下的血小板還有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，血小板內(nèi)的收縮蛋白收縮，使血凝塊回縮，擠壓出其中的血清而成為堅(jiān)實(shí)的止血栓，牢固的封住血管缺口，從而實(shí)現(xiàn)永久性止血，從而避免后期需介入干預(yù)止血處理。

綜上，患者血液中生理性止血過程加快，同時(shí)修復(fù)因肺結(jié)核菌破壞的細(xì)小動(dòng)脈，形成止血栓，從而明顯縮短咯血治愈時(shí)間，大大減少咯血患者心理負(fù)擔(dān)，提高咯血治愈療效。當(dāng)然，對(duì)于常規(guī)內(nèi)科保守止血治療下，對(duì)于兩組后期咯血患者臨床治愈無顯著影響，符合基本預(yù)期，但輸注血小板治療有效提高反復(fù)咯血肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸，減少患者不必要的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及住院療程，減少發(fā)生咯血危重險(xiǎn)情的概率，規(guī)避了可能的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，有益于肺結(jié)核反復(fù)咯血治療，所以對(duì)保守止血治療未見好轉(zhuǎn)且反復(fù)咯血肺結(jié)核的患者，在內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)上，通過常規(guī)輸注血小板是對(duì)于肺結(jié)核反復(fù)咯血治療有實(shí)用價(jià)值，值得推廣。