小劑量舒芬太尼復(fù)合右美托咪定用于下肢骨折手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉前的效果觀察

鄭巧芬

（長治市第二人民醫(yī)院麻醉科，山西長治 046000）

下肢骨折手術(shù)多采用腰硬聯(lián)合麻醉，但是術(shù)中特殊體位擺放可能加重患者的疼痛感，影響術(shù)中的配合度，給麻醉增加了難度[1]。舒芬太尼是高選擇性μ-阿片受體激動劑，其與阿片受體結(jié)合后起到顯著的鎮(zhèn)痛效果，但是大劑量使用可能會導(dǎo)致惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)[2]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，能顯著增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]，與阿片類受體復(fù)合使用能減少阿片類受體的用量。2017年6月—2018年6月期間該院對下肢骨折手術(shù)患者麻醉前采用小劑量的舒芬太尼與右美托咪定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科收治的136例下肢骨折手術(shù)患者為研究對象，均接受腰硬聯(lián)合麻醉，排除心血管疾病、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，排除長期服用鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥物者。根據(jù)麻醉前預(yù)處理方法分組：對照組患者68例，男34例，女 34 例，年齡 27～74 歲，平均年齡（51.5±9.4）歲；外踝手術(shù)14例，脛腓骨骨折32例，股骨干骨折5例，股骨粗隆間骨折17例。觀察組患者68例，男37例，女 31 例，年齡 25～76 歲，平均年齡（51.7±9.5）歲；外踝手術(shù)12例，脛腓骨骨折30例，股骨干骨折8例，股骨粗隆間骨折18例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入手術(shù)后監(jiān)測血氧飽和度、動脈壓、心率等，開放上肢靜脈通路。觀察組患者在腰硬聯(lián)合麻醉前，給患者靜脈注射舒芬太尼（批號：1170902，國藥準(zhǔn)字 H20054172）0.1μg/kg，然后恒速泵注 1μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248），給藥10 min。然后擺放麻醉體位給予硬膜外麻醉，手術(shù)治療。對照組患者在腰硬聯(lián)合麻醉前輸注同等劑量的安慰劑，然后擺放麻醉體位。兩組患者的腰硬聯(lián)合麻醉方法為：于L3～4椎間隙穿刺硬膜外導(dǎo)針，負(fù)壓試驗或是阻力消失試驗證實硬膜外穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)針置入25G筆尖樣脊麻穿刺針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，腦脊液流出后，注入0.5%羅哌卡因2.0～2.5 mL，然后退出脊麻穿刺針，將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外腔3 cm。然后患者取仰臥位，若麻醉平面不夠或是術(shù)中腰麻作用減弱，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.33%～2.0%利多卡因。兩組患者術(shù)前常規(guī)給患者靜脈注射托烷司瓊5 mg和地塞米松5 mg預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動力學(xué)：入室時（T0）、給藥后（T1）、搬運到手術(shù)床上時（T2）、擺放麻醉體位時（T3）的平均動脈壓 MAP、心率 HR。 （2）鎮(zhèn)靜評分 Ramsay：T2、T3 時間點的 Ramsay 評分。（3）術(shù)后疼痛評分：術(shù)后 1、3、6、12、24 h的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗數(shù)據(jù)，計量資料對比行t檢驗，重復(fù)檢驗數(shù)據(jù)采用方差F檢驗，用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血流動力學(xué)對比

觀察組患者麻醉前MAP和HR波動不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者麻醉前的MAP和HR均有較大波動，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)對比（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)對比（±s）

組別 指標(biāo)T0T1T2T3F值 P值觀察組（n=68）對照組（n=68）MAP（mmHg）HR（次·min）MAP（mmHg）HR（次·min）90.4±6.5 81.2±5.5 90.8±6.6 81.8±5.9 88.2±5.7 79.6±5.9 90.1±6.9 82.3±6.3 86.3±6.5 80.1±6.2 97.8±5.3 91.3±6.9 87.5±6.1 8.5±6.0 98.9±5.9 95.7±7.3 1.379 0.598 5.431 7.893＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組的鎮(zhèn)靜評分

觀察組患者的T2、T3時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)中 Ramsay評分對比[（±s），分]

表2 兩組術(shù)中 Ramsay評分對比[（±s），分]

組別T2 T3觀察組（n=68）對照組（n=68）t值P值2.48±0.35 1.87±0.29 11.067 0.000 2.20±0.39 1.65±0.32 8.990 0.000

2.3 兩組的術(shù)后疼痛評分

術(shù)后 1、3、6、12、24 h：觀察組的 VAS 疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分[（±s），分]

組別 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組（n=68）對照組（n=68）t值P值2.67±0.34 3.42±0.38 12.129 0.000 2.88±0.39 3.56±0.45 9.417 0.000 3.08±0.35 4.01±0.49 12.736 0.000 3.87±0.43 4.58±0.54 8.482 0.000 4.02±0.48 4.77±0.56 8.385 0.000

3 討論

下肢骨折手術(shù)主要采用腰硬聯(lián)合麻醉，但是由于患者傷在下肢，行動不便，術(shù)中需擺放特殊麻醉體位，搬動患者到手術(shù)床上擺放體位時，患者會感到患肢劇烈疼痛，加上患者術(shù)前可能因突發(fā)的骨折而產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，極易引起應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利進行；而且疼痛也會影響到麻醉操作。有研究指出：在麻醉前給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有助于緩解患者的負(fù)面情緒，減輕疼痛感，維持麻醉前血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[4]。

該研究結(jié)果顯示：在麻醉前應(yīng)用小劑量舒芬太尼復(fù)合右美托咪定能起到顯著的鎮(zhèn)靜效果，維持麻醉前MAP和HR的穩(wěn)定，提高搬運到手術(shù)床上時、擺放麻醉體位時的鎮(zhèn)靜評分，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后的疼痛感。舒芬太尼是目前作用最強的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，而呼吸抑制反應(yīng)則比芬太尼弱，具有見效快、安全性高的特點[5]。其在給藥后通過影響下丘腦血管運動中樞以及交感神經(jīng)的興奮性，從而降低血漿兒茶酚胺、內(nèi)啡肽以及抗利尿激素水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)。但是由于舒芬太尼大劑量使用時可能產(chǎn)生呼吸抑制，不利于麻醉、手術(shù)的順利開展，因此在臨床應(yīng)用中宜以小劑量用藥。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等效果，其鎮(zhèn)痛機制為：作用于中樞藍(lán)斑核脊髓背角的α2受體，減少有傷害作用的肽類、突觸前膜P物質(zhì)的釋放，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛效果[6-7]。右美托咪定還具有睡眠易喚醒的特點，且不良反應(yīng)輕微，已被廣泛用于麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮(zhèn)靜藥物等，能起到顯著的鎮(zhèn)靜效果，且定向力、喚醒能力較好。潘巍[8]等人曾就右美托咪定與舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果進行對比，發(fā)現(xiàn)在下肢神經(jīng)阻滯操作中，右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果較舒芬太尼更加，且能維持操作中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。將右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能有效減少舒芬太尼的用藥劑量，避免呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生，確保術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進手術(shù)順利進行；同時減輕患者術(shù)后的疼痛程度，促進術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復(fù)合右美托咪定在下肢骨折手術(shù)患者麻醉前應(yīng)用效果確切，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)靜效果，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，減輕術(shù)后的疼痛感，值得推廣。