2015—2017年某院產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌耐藥性及其所致感染性疾病的危險(xiǎn)因素分析

趙玉杰，王 麗，呂艷關(guān)（揚(yáng)州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，江蘇淮安223002）

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）病原菌引起的感染抗生素治療效果差，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、預(yù)后不良，故ESBLs的出現(xiàn)所引起的細(xì)菌耐藥成為越來越嚴(yán)重的問題。本文回顧性分析了本院2015—2017年臨床各類標(biāo)本中分離的腸桿菌科細(xì)菌的分布、ESBLs大腸埃希菌的耐藥性及其所致感染性疾病的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源 2015—2017年由本院病原微生物實(shí)驗(yàn)室收集的各類臨床標(biāo)本中分離的1 826株腸桿菌科細(xì)菌，主要從尿液、痰液、血液、分泌物等標(biāo)本中分離得到。排除同一患者同一感染部位的重復(fù)菌株。

1.1.2 儀器、試劑及質(zhì)控菌株 西門子公司的Walkaway-96細(xì)菌檢驗(yàn)檢測儀、藥敏試驗(yàn)紙片等。大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）。

1.2 方法 按《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）》對(duì)收集的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及分離細(xì)菌、鑒定及藥敏試驗(yàn)。ESBLs菌株的判斷指示藥物為頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟∕克拉維酸、頭孢他啶∕克拉維酸，結(jié)果由儀器自動(dòng)判讀。將3年臨床各類標(biāo)本中檢出腸桿菌科細(xì)菌的患者資料，包括患者姓名、性別、標(biāo)本編號(hào)、培養(yǎng)細(xì)菌種類、ES-BLs情況、常見抗菌藥物藥敏結(jié)果、用藥史等進(jìn)行匯總。分析與ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素時(shí)，從361例檢出ESBLs大腸埃希菌的患者中隨機(jī)選取200例作為病例組，從1 277例未檢出ESBLs菌株的患者中隨機(jī)選取300例作為對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病原菌藥敏試驗(yàn)采用WHO細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6進(jìn)行分析，并應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)ESBLs大腸桿菌科細(xì)菌的分布情況 1 826株腸桿菌科細(xì)菌主要是肺炎克雷伯菌（n=876，48.2%）和大腸埃希菌（n=814，44.6%）。共檢出 549株（30.8%）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌，其中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬及變形桿菌屬是主要的產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌。見表1。

表1 腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs菌的分布情況

2.2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的臨床分布情況 361株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在各類標(biāo)本中的分布以尿液最多，其次依次是痰液、血液、陰道分泌物、膿液、腹水、腦脊液等。見表2。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的患者以女性多見。此外，既往使用第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs具有相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

2.3 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林（100.0%）、頭孢呋辛（100.0%）、頭孢他啶（88.0%）、頭孢噻肟（93.5%）、氨曲南（89.5%）、環(huán)丙沙星（84.5%）的耐藥率均大于75.0%；對(duì)亞胺培南的敏感率最高（92.5%），其次是阿莫西林∕克拉維酸（89.5%）、阿米卡星（81.5%）。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)氨芐西林、第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物、氨曲南的耐藥性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)阿莫西林∕克拉維酸、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素的耐藥性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在標(biāo)本中的分布情況

表3 與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素[n（%）]

表4 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率比較[n（%）]

3 討 論

本院從2015—2017年臨床各類標(biāo)本中共分離出1 826株腸桿菌科細(xì)菌，其中，檢出549株產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率為44.3%，高于孟祥紅等[1]報(bào)道的42.88%，但低于林倍州等[2]報(bào)道的54.7%；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率為21.5%，高于郭燕菊等[3]報(bào)道的17.8%，但低于李娟等[4]報(bào)道的29.3%。由此可見，產(chǎn)ESBLs菌株在不同地區(qū)的檢出率有差異性。

本調(diào)查結(jié)果顯示，尿液是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的主要標(biāo)本來源（42.4%），與 OBENG-NKRUMAH等[5]報(bào)道的結(jié)果基本一致。正因?yàn)榇竽c埃希菌是尿路感染的主要致病菌，臨床不合理地使用抗生素，從而導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌等多重耐藥菌的產(chǎn)生。此外，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的女性患者明顯多于男性，其他研究中也有相關(guān)的報(bào)道[6]。既往使用第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs有相關(guān)性，頻繁地使用此類抗菌藥物可能導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生ESBLs，在其他的研究中也有報(bào)道[6-7]。有研究報(bào)道，患有嚴(yán)重的疾病、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）長期住院患者或進(jìn)行侵入性尿道檢查等也是發(fā)生產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素[7]。因此，為了防止產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的傳播、控制感染，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）確保醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生；（2）定期消毒或滅菌醫(yī)療器械；（3）防止病原菌在環(huán)境中的定殖。

本資料中，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素類抗菌藥物氨芐西林的耐藥率為100.0%，對(duì)頭孢菌素類和單環(huán) β-內(nèi)酰胺類氨曲南的耐藥率為88.0%～100.0%，與不產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)這些藥物的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)镋SBLs可以分解青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物，使其對(duì)病原菌無效或?qū)е露嘀啬退幘漠a(chǎn)生。第二、三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的危險(xiǎn)因素。本調(diào)查結(jié)果顯示，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)阿莫西林∕克拉維酸的耐藥率基本相同，因?yàn)榭死S酸是ESBLs的抑制劑。但產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率也高于不產(chǎn)ESBLs菌株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，產(chǎn)-ESBLs菌株除對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高耐藥外，對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)，攜帶編碼ESBLs的質(zhì)?；蚱渌梢苿?dòng)遺傳元件往往同時(shí)攜帶喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因[8]，同時(shí)，病原菌攜帶的qnr基因能保護(hù)DNA免于與回旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)合，從而導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物耐藥[9]。此外，復(fù)方新諾明、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等藥物的耐藥基因常在不同菌株間同時(shí)傳播[10]，從而導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南（7.5%）對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率最低，阿米卡星（18.5%）對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率也小于25.0%，與OBENG-NKRUMAH等[5]報(bào)道一致，但高于BRIONGOSFIGUERO等[11]的報(bào)道。故碳青霉烯類可以作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的理想藥物[8]。

有研究報(bào)道，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的毒力和轉(zhuǎn)移能力與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌可能相同，甚至更低，但由于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物有多重耐藥性，原來的治療措施是不充足的，且反而可能引起嚴(yán)重的疾病[12]。

綜上所述，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定、常規(guī)地檢測ESBLs并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?、控制醫(yī)院感染具有重要的意義。