MRI在肩關節(jié)損傷診斷中的應用

1.河南省漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學影像科 (河南 漯河 462000)

2.河南省人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心(河南 鄭州 450000)

孫素芳1 王 蔓2

肩關節(jié)是人體活動度最大、也是最容易遭受損傷的關節(jié)，大體上由盂肱關節(jié)及位于其上的喙肩弓及兩者之間肩峰下的三角肌下滑囊組成，臨床較為常見的肩關節(jié)損傷包括肩袖、韌帶、肌肉等組織損傷，臨床可表現(xiàn)為反復性發(fā)作的肩痛、肌肉力量下降及肩關節(jié)活動受限等癥狀[1]。因肩關節(jié)在體育鍛煉和日常勞動中起著非常重要的作用，一旦發(fā)生病變，將嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。其發(fā)達的肌肉組織曾是嚴重影響肩關節(jié)疾病的準確判斷，隨著影像學技術發(fā)展，B超、CT、MRI等檢查已逐漸運用于臨床，人們對肩關節(jié)的認知也得到飛越性發(fā)展[3]。既往人們僅依靠X線檢查肩關節(jié)是否存在拖位或骨折，但無法判斷軟組織損傷，CT雖可有效彌補X線弊端，但分辨率較低，不能全面評價損傷情況；MRI檢查不僅能清晰顯示肩關節(jié)復雜結構，還可清楚顯示肌肉、肌腱等軟組織損傷情況，提高了診斷標準[4-5]?，F(xiàn)已我院86例肩關節(jié)損傷患者為研究對象，分析MRI在不同肩關節(jié)損傷中的應用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年3月～2017年3月86例肩關節(jié)損傷患者的影像學資料，所有病例均具有完整的肩關節(jié)MRI影像學資料，且經(jīng)藥物治療或物理治療后，隨訪結果顯示癥狀改善明顯，肩關節(jié)MRI檢查前無肩部手術史。86例患者中，男50例，女36例，年齡18～67歲，平均(46.5±6.9)歲。

1.2 方法 患者均接受MRI，其MRI檢查方法如下：采用西門子1.5T MRI掃描儀，肩關節(jié)MRI采用GE 3.0T Signa HDxt MR全身成像儀，使用肩關節(jié)專用相控陣線圈：患者取仰臥位，手放置于體側，身體可略向健側偏移，從肩峰開始掃描至肩胛骨下緣水平位，掃描參數(shù)如下：軸位T1WI序列，TE選擇min full，TR為550ms，F(xiàn)OV 16cm，層厚5mm，層間距1mm，矩陣320×192；抑脂T2WI：TE為56ms，TR為3 000ms，F(xiàn)OV=16cm，層厚5mm，層間距1mm，矩陣為256×224。斜矢狀位：T2WI序列，TE 52ms，TR 3500ms，F(xiàn)OV 16cm，層厚4mm，層間距1mm，矩陣320×224；斜冠狀位：T1WI序列，TE為min full，TR 550ms，F(xiàn)OV 16cm，層厚4mm，層間距1mm，矩陣320×192，抑脂序列T2WI，TE 56ms，TR 3000ms，F(xiàn)OV 16cm，層厚4mm，層間距1mm，矩陣256×224。

1.3 資料分析 所有圖像均由1名主治醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片，對有差異的可進行小組討論，統(tǒng)一意見。

2 結 果

2.1 MRI診斷結果 MRI的肩袖病變、長頭腱、肩關節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷檢出率均依次為89.5%(34/38)、85.2%(22/27)、80.0%(8/10)、63.7%(7/11)。其中肩袖病變中岡上肌腱撕裂、岡上下肌撕裂、肩胛下肌腱損傷、肩峰下三角肌下滑囊脂肪消失(或)滑囊內(nèi)積液、肩袖肌肉肌腱連接點回縮依次為8例、10例、8例、5例、3例；長頭腱病變中包括肱二頭肌腱長頭腱鞘炎7例、鈣化4例、脫位11例；肩關節(jié)不穩(wěn)中盂肱關節(jié)前向失穩(wěn)6例、前部盂唇撕裂2例；SLAP損傷上盂唇的退變、磨損而肱二頭肌腱正常4例，上盂唇的退變、磨損且肱二頭肌盂唇復合體完全從盂緣剝離3例。

2.2 MRI診斷結果靈敏度及特異度 MRI診斷肩袖病變、長頭腱損傷均具有較高的靈敏度、準確率；SLAP損傷靈敏度及準確率較低。

2.3 MRI圖像分析 86例患者中47例經(jīng)手術證實，其余患者經(jīng)關節(jié)腔鏡、造影等證實病變。選取3例經(jīng)MRI確診者及1例誤診者成像圖。圖1患者MRI診斷為岡上、岡下肌腱完全撕裂，與術后診斷一致；圖2患者MRI診斷為肱二頭肌腱長頭脫位，術后經(jīng)手術證實。圖3患者MRI診斷為岡上肌腱2級損傷，術后經(jīng)手術證實。圖4患者MRI誤診為長頭肌腱損傷，手術證實為肩周炎。

3 討 論

肩關節(jié)MRI軸位主要顯示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、盂唇(前后)、三角肌、大小結節(jié)及結節(jié)溝、肱二頭肌肌腱等；斜冠狀位主要顯示岡上肌肌腱、肩峰及肩峰下滑囊、盂唇(上下)、肱二頭肌及肌腱；斜矢狀位主要顯示三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌腱肱二頭附著處等[6]。在進行MRI掃描時，斜冠狀位是顯示岡上肌及肌腱的最佳位置[7]，因肩袖損傷為肩關節(jié)常見部位，主要表現(xiàn)為肌腱撕裂，其中岡上肌肌腱損傷占90%以上，而MRI掃描可充分顯示岡上肌肌腱部位，肌腱由纖維結締組織組成，屬軟組織，MRI對其具有較高的分辨率，因此臨床逐漸將MRI運用于肩關節(jié)損傷診斷中[8-9]。肩關節(jié)屬于球窩關節(jié)，為人體活動度最大、最靈活的關節(jié)，但其關節(jié)窩淺，其穩(wěn)定性很大程度上依賴其周圍的肌腱、韌帶及其盂唇，臨床所指的肩袖損傷是指有岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱、肩胛下肌肌腱等組成的袖套樣結構[10]，在岡上肌肌腱止于肱骨大結節(jié)近側1cm處是肩關節(jié)的乏血管區(qū)，其血供差，易受外力影響，是肌腱撕裂、損傷的好發(fā)區(qū)域，是肩關節(jié)的“危險區(qū)”，患者最后因撞擊綜合征、急性外傷、“乏血管區(qū)”退變等誘發(fā)的肩袖病變[11-12]。因肩關節(jié)其特殊的解剖位置，其在影像學檢查中具有一定難度，而MRI具有無創(chuàng)傷性、多平面成像、高軟組織分辨力等特點，可用于肩關節(jié)損傷的診斷。

本研究以86例肩關節(jié)損傷患者為研究對象，分析其不同損傷類型患者的MRI成像特點，顯示患者以肩袖病變?yōu)橹?，共檢出34例(89.5%)，MRI上可見岡上肌肌腱的連續(xù)性中斷，T2WI上出現(xiàn)線性、條狀高信號；長頭腱損傷，可見肱骨頭的完整性破壞，T1WI上可見不規(guī)則低信號，T2WI出現(xiàn)不規(guī)則高信號；在周圍軟組織挫傷中，還可見T2WI上出現(xiàn)片狀的高信號，肩袖肌腱中則出現(xiàn)T2WI上出現(xiàn)高信號。尹建華[13]分析36例肩關節(jié)損傷患者的MRI影像學資料，顯示36例患者中，33例顯示肩袖部分/完全撕裂，3例為肱骨大結節(jié)撕脫性骨折，前者MRI上為表現(xiàn)為岡上肌肌腱連續(xù)性中斷；肱骨大結節(jié)撕脫性骨折表現(xiàn)為T1WI上不規(guī)則低信號，與本文結果類似，充分顯示軟組織分高分辨率，可清楚顯示肩袖結構，且不同病變者，其MRI表現(xiàn)不一。郝蘭春[14]回顧分析100例肩關節(jié)損傷的MRI影像學資料及臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)MRI診斷關節(jié)盂唇撕裂靈敏度為75%，特異性為85%；診斷肩袖部分撕裂靈敏度為78%，特異性為70%，完全撕裂的靈敏度為93%，特異性85%，認為肩關節(jié)MRI檢查可清晰顯示其復雜的解剖結構。因研究例數(shù)及病變部位分布較廣，本研究未深入分析MRI對不同肩袖岡上肌肌腱撕裂程度的靈敏度、特異度，分析肩袖病變與長頭腱檢出率，顯示肩袖病變的靈敏度為93.9%，特異度75.0%，準確率高達91.8%，長頭腱損傷的靈敏度91.3%，陽性預測值91.3，準確率85.2%，與上述研究結果類似，證實MRI在肩關節(jié)肩袖病變、長頭腱病變中具有較高的診斷價值。分析不同病變患者的成像及1例誤診患者圖像中，顯示肩袖形態(tài)與MRI的T2WI上信號強度有一定關系，圖3患者為MRI診斷為岡上肌腱2級損傷，肩袖組織內(nèi)同時伴有信號及形態(tài)異常，并為肌腱邊緣不完整或模糊，如深度異常(3級損傷)者，其肌腱內(nèi)可見明確的連續(xù)性中斷，其中斷區(qū)在T2WI上表現(xiàn)與水信號強度相似的高信號。圖4患者MRI可見左肩胛下肌腱附著處可見片狀脂肪抑制序列呈高信號影，誤診為長頭肌腱損傷，而肩周炎患者MRI主要表現(xiàn)為肩部滑囊積液呈長T1、長T2、壓脂序列呈高信號影；對肩袖損傷者，其肩周肌肉及肌腱慢性勞損可呈T1高信號，T2高低雜信號，且正常肩袖低信號內(nèi)可見長T1、長T2信號影，故出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象。筆者分析出現(xiàn)上述原因有以下幾點：(1)瘢痕、纖維化及粘的緩慢出現(xiàn)，影響T1、T2信號，且鈣化在MRI序列上無信號，因此鈣化性肩袖病變難以診斷[15]；(2)圖像質(zhì)量與MRI實施者技術水平有一定關系，要求定位準確；(3)在進行MRI檢查中，如患者不予以充分配合可能出現(xiàn)偽影，干擾成像質(zhì)量。

表1 MRI診斷結果靈敏度及特異度

圖1 岡上肌腱完全撕裂，F(xiàn)SE序列顯示T1WI上肌腱遠端連續(xù)性中斷，肌肉肌腱連接點回縮，肩峰下三角肌下 滑囊積液。圖2 表示肱二頭肌腱長頭脫位，F(xiàn)SE序列的T1WI顯示肌腱組織滑脫于結節(jié)間溝之外。圖3 表示岡上肌腱連續(xù)，邊界欠規(guī)整，內(nèi)見條索狀T2高信號，關節(jié)腔、三角肌深筋膜出可見長T2液信號影。圖4 表現(xiàn)為肱二頭肌長頭及短頭可見脂肪抑制序列高信號，誤診為肱二頭肌肌鞘炎病變。

總之，MRI作為一種無創(chuàng)興檢查，具有較高的軟組織分辨力，且能夠多平面成像，但在實施中，還需予以多方為成像、選擇恰當?shù)膾呙栊蛄屑皡?shù)，從而提高肩關節(jié)損傷的MRI診斷敏感性。