MRI在肛瘺的診斷及應(yīng)用價值

1.江蘇省南通市中醫(yī)院放射科(江蘇 南通 226001)

2.江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科(江蘇 南通 226001)

韋永春1 葛芳清1 劉靈靈1 丁曉紅2

肛瘺為臨床常見病，且肛瘺易復(fù)發(fā)，目前國內(nèi)、外治療肛瘺的最主要方法是手術(shù)，所以術(shù)前了解內(nèi)、外口的位置，瘺道主、支管的走行及其與括約肌的關(guān)系對手術(shù)方式選擇和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。MRI具有較高的軟組織分辨力，能對肛瘺進行準(zhǔn)確分型。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月～2018月5月32例患者，男28例，女4例，年齡17～77歲，平均年齡為(38.25±12.96)歲?；颊叱Ｒ姲Y狀為肛旁腫痛，滋養(yǎng)流膿，肛門腫塊等。

1.2 檢查方法 32例采用GE Signa HDxt 1.5T磁共振，掃描序列為T1WI，T2WI，軸位、冠狀位、矢狀位T2WI-fs，掃描參數(shù)為T1WI TR 1000ms、TE 7.3ms；T2WI TR 4350ms，TE132ms，脂肪抑制T2WI TR8483ms，TE136ms。DWI采用SE-EPI序列，擴散梯度取b=700s/mm2。層厚4mm，間距0.5mm。3例增強，造影劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘部靜注，速率2ml/s，劑量0.2mmol/L。

1.3 圖像分析和評價 由兩名放射科高年資醫(yī)師依照雙盲法閱片，觀察瘺道主支及分支數(shù)目及與括約肌的關(guān)系。如診斷不一致，則通過協(xié)商得出一致結(jié)論。根據(jù)Parks分型[1]，瘺管與括約肌的關(guān)系分：括約肌間型，經(jīng)括約肌型，括約肌上型，括約肌外型。根據(jù)外括約肌深部與瘺管的聯(lián)系[2]，肛瘺分低位肛瘺及高位肛瘺。據(jù)瘺管的數(shù)目，分單純性和復(fù)雜性肛瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用Fisher精確概率檢測，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

32例患者中，瘺管呈條狀，T1WI呈等或低信號，T2WI-fs呈高信號。膿腫形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈低或稍低信號，T2WI及DWI呈高信號。部分肛瘺只有內(nèi)口而無外口。手術(shù)證實內(nèi)口46個，外口42個。MRI與手術(shù)見表1。32例肛瘺病例，MRI對瘺管、內(nèi)、外口顯示的靈敏度分別為88.1%(37/42)，89.1%(41/46)，92.9%(39/42)。低位復(fù)雜性肛瘺、低位單純性肛瘺、高位復(fù)雜性肛瘺、高位單純性肛瘺分別為16例、10例、3例、3例?；颊咭越?jīng)括約肌型最多見。MRI在顯示括約肌上型及括約肌外型診斷準(zhǔn)確率為100%。MRI顯示瘺管數(shù)目為37條，手術(shù)42條。后經(jīng)重新仔細(xì)讀片，發(fā)現(xiàn)部分是由于瘺管過小而漏診，見表1-4。

以上P＞0.05，MRI診斷與手術(shù)兩者方法檢測的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故可認(rèn)定兩種方法檢測結(jié)果基本一致。

3 討 論

肛瘺是一種較難自行愈合的疾病，男性多于女性，且好發(fā)于年輕男性[3]。研究顯示[4]，主要是由于男性肛門腺數(shù)目多，導(dǎo)管易彎曲，激素分泌多，分泌物易淤積阻塞，從而導(dǎo)致肛門腺發(fā)炎，肛周膿腫，甚至肛瘺。本研究中40歲以下男性占17例，占男性總數(shù)的60.7%。32例中，男性占28例，約占87.5%。與文獻(xiàn)基本一致。90%的肛瘺[5]為肛腺感染引起，即肛腺感染學(xué)說，部分是由克羅恩病，結(jié)核，外傷等引起。肛瘺典型癥狀[6]是肛周皮膚間外口排出膿胸分泌物或肛周疼痛，患者有肛周膿腫破潰或肛周切開排膿病史。本研究中28例是由于肛腺感染引起，4例為肛周膿腫術(shù)后病史后引起肛瘺，患者的臨床表現(xiàn)主要為肛旁腫痛，滋養(yǎng)流膿，肛門腫塊。手術(shù)是目前根治肛瘺的主要方法，故術(shù)前了解肛瘺類型，走行，內(nèi)口，瘺管的數(shù)量、分支及括約肌關(guān)系是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

表1 MRI與手術(shù)對比

表2 MRI顯示內(nèi)口、瘺管與手術(shù)對比

表3 MRI顯示高位肛瘺及低位肛瘺瘺管數(shù)量與手術(shù)結(jié)果對比

表4 32例肛瘺分型MRI表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果比較

肛瘺檢查主要有X線瘺管造影、超聲、CT及MRI檢查。對瘺管通暢的肛瘺，X線瘺管造影有較高的診斷價值，但對于管道多發(fā)狹窄，有纖維組織及肉芽組織充填的瘺管則顯示不理想，故許多學(xué)者認(rèn)為其對肛瘺診斷意義不大。超聲對瘺管與括約肌的關(guān)系可較清晰顯示，但對炎性病變及纖維組織難以區(qū)分，對一些瘺管的小分支的走行無法明確，且無法提供三維立體圖像，故無法滿足臨床的需要。CT有電離輻射，且需要注射造影劑，但對瘺管，括約肌、纖維化及瘢痕組織分辨率較差，無法明確顯示。MRI軟組織分辨率高且無輻射，能較清晰地顯示瘺道，并發(fā)癥，并能對肛瘺正確分型。MRI通過多序列、多方位成像，能清晰顯示肛管周圍肌肉組織，瘺管與肌肉組織的關(guān)系，同時對瘺管、瘢痕組織及炎性組織具有較強的分辨率。MRI已成為肛瘺影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。通過表2、3、4的結(jié)果可認(rèn)為MRI診斷與手術(shù)檢測結(jié)果基本一致。

圖1-3 低位復(fù)雜性肛瘺，經(jīng)括約肌型，圖1，軸位T2WI抑脂序列，瘺管呈條片狀高信號； 圖2，DWI瘺管呈高信號；圖3，增強后瘺管明顯強化；圖4 肛管左后方截石位5點方向見瘺管，T2WI抑脂序列呈高信號；圖5-8 高位單純性肛瘺（括約肌型）：T2WI-fs截石位11點方向見一個內(nèi)口，呈高信號；圖6，增強后明顯強化；圖7，DWI內(nèi)口呈高信號；圖8，肛門口右側(cè)為膿腫，增強后明顯強化。

有學(xué)者[8]認(rèn)為T2WI-fs冠狀位及T1WI抑脂及增強的軸位、冠狀位對肛瘺的診斷具重要性。本研究采用T2WI脂肪抑制矢狀位、冠狀位，橫斷位及DWI，其中3例采用增強檢查。T2WI脂肪抑制橫斷位序列能清晰顯示內(nèi)口的位置及數(shù)目，矢狀位及冠狀位顯示瘺管的走行，分支。肛瘺MRI診斷中，急性期，肌肉組織及脂肪組織在T2WI脂肪抑制均呈低信號，而含有瘺管的膿液呈高信號(圖1)，而在非活動期或慢性期，因為瘺管的膿液較少，MRI顯示不佳。有國外學(xué)者[9]認(rèn)為動態(tài)增強的具有重要的作用。急性期，瘺管壁因含肉芽組織，肉芽組織含豐富的毛細(xì)血管，T1WI增強后肉芽組織環(huán)形強化(圖3)，靜脈期瘺管壁仍呈環(huán)形強化，瘺管內(nèi)膿液始終無強化。慢性期，瘺管壁強化，而術(shù)后瘢痕組織及纖維化組織呈低信號，增強后無強化或輕度強化。本研究有3例增強，管壁明顯強化(圖6)，可能與肉芽組織有關(guān)，瘺管呈軌道樣強化。DWI是一種新的對比成像技術(shù)，能較好顯示組織間的對比，在顯示腫瘤、炎癥及周圍組織、隱匿小病灶方面具有優(yōu)勢[10]。肛周膿腫及肛瘺的膿液含較多的細(xì)胞、細(xì)菌、蛋白質(zhì)成分及壞死成分，由于瘺管擴散受限，所有DWI呈高信號。陳均等[11]認(rèn)為DWI診斷肛周膿腫較T2WI-fs更敏感。本研究中，內(nèi)口及瘺管T1WI呈等信號，T2WI抑脂呈點、條狀高信號，DWI呈高信號(圖2)。與手術(shù)比較，MRI檢查瘺管少發(fā)現(xiàn)5個，可能是肛瘺支管與主管相連，走行不規(guī)律，管道有中斷或管道有盲端，故少算。假陽性的原因是將纖維瘢痕組織誤診為瘺管，假陰性是由于瘺管細(xì)小，括約肌間隙狹窄，部分病灶合并肛周膿腫，使周圍組織結(jié)構(gòu)紊亂，瘺管的走行無法分辨。

手術(shù)后復(fù)發(fā)主要原因為內(nèi)口的遺漏[5]。在T2WI，內(nèi)口呈點狀高信號，通過瘺管的走行與肛管腔相通即可診斷內(nèi)口。間接內(nèi)口可能是由于瘺管閉合，纖維化造成內(nèi)口細(xì)小。本研究中有4例是通過間接內(nèi)口診斷。在增強上可以通過瘺管與腸管相連的條狀高信號來判斷。本研究3例增強，其中2例平掃內(nèi)口顯示欠清，而通過增強檢查，內(nèi)口清晰顯示。瘺管及分支走行迂曲，單一方位難以完全顯示，需結(jié)合多個序列，多個方位進行綜合觀察，綜合分析，從而找到內(nèi)口。本研究內(nèi)口出現(xiàn)3個假陽性，可能與T2WI脂肪抑制序列呈高信號的血管混淆。5個內(nèi)口假陰性，可能是內(nèi)口纖維瘢痕愈合或粘膜收縮導(dǎo)致。

綜上所述，MRI多序列掃描已成為影像診斷肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著影像技術(shù)的進步，MRI將會為臨床提供更多的影像信息，從而進一步降低肛瘺復(fù)發(fā)率，提高肛瘺治愈率。