MRI對直腸癌及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能研究

河南省安陽腫瘤醫(yī)院影像科(河南 安陽 455000)

李 銘 段成洲 張玉興 夏旭東

直腸癌是指發(fā)生于直腸齒狀線一直到乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，是近年來發(fā)病率較高的消化道惡性疾病之一。研究資料顯示，食物纖維攝取不足、動(dòng)物脂肪及蛋白質(zhì)攝取過多等因素是直腸癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[1]。臨床上主要采取全直腸系膜切除術(shù)并聯(lián)合新輔助化療方案治療直腸癌患者，臨床療效確切，但仍存在一定的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究資料顯示，直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者局部復(fù)發(fā)的高危因素，因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)并進(jìn)行正確分期是提高臨床療效、降低局部復(fù)發(fā)幾率的關(guān)鍵[2]。本研究回顧性分析我院近年收治的直腸癌患者的臨床資料，分析MRI檢查在直腸癌術(shù)前評(píng)估及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2015年4月～2017年4月收治的180例直腸癌患者為研究對象，均在我院住院治療，男性97例，女性83例，年齡40～79歲，平均(63.8±2.8)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組患者均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查證實(shí)為直腸癌；②術(shù)前未進(jìn)行新輔助放化療治療；③術(shù)前接受MRI檢查，有完整清晰的MRI影像資料；④MRI檢查一周內(nèi)采取全直腸系膜切除術(shù)，并在術(shù)后病理明確TN分期。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在MRI檢查禁忌癥者及不能耐受者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：(1)檢查前準(zhǔn)備：檢查前2d患者控制飲食，檢查當(dāng)天禁飲禁食，檢查時(shí)患者取平臥位。(2)MRI儀器及檢查方法：①儀器采用Fhilips 3.0T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)(MRI)，16通道體部相控陣線圈；②先對患者進(jìn)行T1WI軸位和T2WI軸位橫截面平掃，掃描層厚6mm，層間距0.6mm，然后進(jìn)行T2WI冠狀位和T2WI矢狀位掃描，掃描層厚3mm，層間距0.6mm；③彌散加權(quán)成像(DWI)序列，b值=800；④掃描范圍包括整個(gè)盆腔。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及影像評(píng)估：(1)MRI的TN分期。分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2002年TNM分期(第6版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[3]，①T分期：MRI成像對腸壁各層不能分清，故將T1、T2期合并為一，用T≤2表示：腫瘤深入肌層，肌層與黏膜下層間界面消失，但肌層與腸周脂肪組織交界面清楚；T3期：顯示腫瘤信號(hào)超出肌層,而且肌層與腸周脂肪組織交界面不清楚；T4期：顯示腫瘤信號(hào)浸潤至患者盆腔或其鄰近臟器。②N分期：N2期為腸周3個(gè)以上淋巴結(jié)懷疑轉(zhuǎn)移；N1期為腸周1-3個(gè)淋巴結(jié)懷疑轉(zhuǎn)移；N0期為腸周無腫大淋巴結(jié)影。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)[4]。淋巴結(jié)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)為：淋巴結(jié)信號(hào)形態(tài)異?；蛑蹦c周圍脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，其短徑≥5mm，信號(hào)不均勻，邊緣不規(guī)則。(3)影像評(píng)估。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資MRI診斷醫(yī)師獨(dú)立閱圖并分析，當(dāng)意見不一致時(shí)則通過討論達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用EXCEL2013進(jìn)行整理分析，用%表示準(zhǔn)確性、敏感度等計(jì)數(shù)資料，用(±s)表示計(jì)量資料。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前MRI檢查TN分期與術(shù)后病理分期比較 以病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI的T分期：T≤2期準(zhǔn)確分期32例，準(zhǔn)確度88.9%(32/36),過高分期7例；T3期準(zhǔn)確分期69例，準(zhǔn)確度82.1%(69/84)，過高分期8例，分期不足4例；T4期準(zhǔn)確分期52例，準(zhǔn)確度86.7%(52/60)，分期不足8例；T分期總準(zhǔn)確度為85.0%(153/180)，見表1，直腸癌各個(gè)分期MRI表現(xiàn)及病理特征見圖1-8。MRI的N分期：N0期準(zhǔn)確分期51例，準(zhǔn)確度79.7%(51/64)，過高分期11例；N1期準(zhǔn)確分期48例，準(zhǔn)確度64.9%(48/74),過高分期16例，分期不足7例；N2期準(zhǔn)確分期26例，準(zhǔn)確度61.9%(26/42)，分期不足21例，N分期總準(zhǔn)確度為69.4%(125/180)，見表2。

2.2 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 本組180例患者病理診斷結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陽性患者102例，陰性78例，術(shù)前MRI檢查陽性105例，陰性75例，其中正確診斷135例，診斷準(zhǔn)確率為75.0%%(135/180)，見表表3。MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為79.4%(81/102)，特異性為69.2%(54/78)，其中假陽性率30.8%(24/78)，假陰性率20.6%(21/102)，陽性預(yù)測值為77.1%(81/105)，陰性預(yù)測值為72.0%(54/75)。

2.3 直腸癌患者淋巴結(jié)術(shù)前MRI表現(xiàn)特征 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)邊緣呈分葉狀或毛刺狀，部分淋巴結(jié)信號(hào)具有不均勻的表現(xiàn)。而非轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在T2WI軸位橫截面上表現(xiàn)出橢圓形或圓形結(jié)節(jié)，其具有光整的邊緣，信號(hào)均勻，呈現(xiàn)稍高或等信號(hào)特征。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示，近年來世界范圍內(nèi)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[5]，而我國的情況尤其嚴(yán)重，食品、水源、空氣污染日益嚴(yán)重，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大改變，飲食中纖維素含量越來越低，而動(dòng)物脂肪、蛋白質(zhì)含量越來越高，導(dǎo)致我國的惡性腫瘤尤其是結(jié)直腸癌的發(fā)病率快速增長。結(jié)直腸癌一旦發(fā)病，其病情發(fā)展較快，且易發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這對患者的遠(yuǎn)期生存率產(chǎn)生嚴(yán)重影響。術(shù)前準(zhǔn)確分期并準(zhǔn)確診斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是制定積極有效治療方案的關(guān)鍵，也是降低復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后的重中之重[6]。

表1 患者術(shù)前MRI檢查T分期與術(shù)后病理分期比較

表2 患者術(shù)前MRI檢查N分期與術(shù)后病理分期比較

表3 術(shù)前MRI檢查與術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

圖1-2 T1-2期直腸中段癌的矢狀位及小視野T2WI的表現(xiàn)：直腸周圍纖維環(huán)清晰。圖3-5 T3期直腸上段癌在T2WI小視野上，DWI及矢狀位上的表現(xiàn)：局部突破浸潤周圍脂肪組織且其內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)。圖6 T4期右側(cè)精囊腺受侵，直腸筋膜系膜受侵，圖7 T4期直腸癌T1WI表現(xiàn)直腸壁低信號(hào)病變，圖8 T4期直腸癌DWI表現(xiàn)彌散彌散受限。

本研究回顧性分析了180例經(jīng)病理證實(shí)的直腸癌患者的臨床資料，旨在分析術(shù)前MRI檢查對直腸癌患者術(shù)前分期及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。本研究結(jié)果顯示，以病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI的T分期中T≤2期準(zhǔn)確度為88.9%、T3期準(zhǔn)確度82.1%、T4期準(zhǔn)確度86.7%，T分期總準(zhǔn)確度為85.0%(153/180)；同時(shí)結(jié)果顯示，MRI的N分期中N0期準(zhǔn)確度79.7%、N1期準(zhǔn)確度64.9%、N2期準(zhǔn)確度61.9%，N分期總準(zhǔn)確度為69.4%(125/180)，提示MRI在直腸癌患者術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確度較高。在臨床實(shí)踐中，直腸癌T1期、T2期患者可直接進(jìn)行手術(shù)切除治療，而T3、T4期患者則需要聯(lián)合術(shù)前放化療治療[7-8]。目前，術(shù)前直腸癌患者的分期通常借助腸鏡和各類影像學(xué)檢查來進(jìn)行。腸鏡檢查可明確腫瘤的部位、大小等，并通過活檢能確定腫瘤的組織學(xué)類型，但腸鏡并不能顯示腫瘤浸潤程度狀況，MRI、CT等檢查方式則能呈現(xiàn)直腸癌腫瘤浸潤程度等信息，從而有助于術(shù)前患者的病理分期。有研究結(jié)果顯示[9]，CT對直腸癌患者T分期的準(zhǔn)確度在75%左右，而MRI對T分期的準(zhǔn)確度在84%或以上，與本研究結(jié)果的85.0%基本一致。研究資料顯示[10-11]，MRI對軟組織的分辨率較好，而且能夠同時(shí)進(jìn)行冠狀面、矢狀面以及橫斷面成像，清晰顯示直腸的肌層結(jié)構(gòu)、黏膜層等，而且能夠顯示直腸周圍脂肪的狀態(tài)，如腫瘤浸潤到直腸周圍脂肪，則會(huì)導(dǎo)致其外壁輪廓粗糙不規(guī)則，從而出現(xiàn)直腸周圍不均勻信號(hào)，提示腫瘤已侵犯漿膜層。N分期則是針對直腸周圍脂肪組織中的淋巴結(jié)來進(jìn)行，研究資料顯示，N分期的判斷不但可評(píng)估患者是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，而且還能對其預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，MRI檢查時(shí)能夠觀察2-3mm的淋巴結(jié)，不過其影像顯示較模糊，判斷的準(zhǔn)確性不是很理想，不過隨著MRI檢查DWI的應(yīng)用越來越多，其對病變淋巴結(jié)的敏感性也越來越高[12-13]。本研究結(jié)果顯示，本組180例直腸癌患者中病理證實(shí)存在淋巴結(jié)陽性102例，淋巴結(jié)陰性75例，MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為79.4%，特異性為69.2%，其中陽性預(yù)測值為77.1%，陰性預(yù)測值為72.0%，提示MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性尚可。分析MRI錯(cuò)誤陽性判斷的原因可能與診斷中將達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的炎癥性腫大淋巴結(jié)、反應(yīng)性增生淋巴結(jié)等誤判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有關(guān)，而錯(cuò)誤陰性診斷的原因則是由于淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移未能達(dá)到MRI陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)所致[14]。因此，在MRI診斷中，判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能單純依據(jù)淋巴結(jié)的大小來進(jìn)行，而應(yīng)結(jié)合淋巴結(jié)周圍信號(hào)是否均勻、其形態(tài)是否規(guī)則等，以提高診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，術(shù)前MRI檢查對直腸癌分期有重要價(jià)值，可為術(shù)前病情評(píng)估和治療方案的選擇提供依據(jù)，MRI對直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有一定價(jià)值，但仍存在一定局限性，臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合其他影像學(xué)檢查方式，以提高診斷準(zhǔn)確度。