完全性前置胎盤合并胎盤植入MRI影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值*

1.陜西省西安市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (陜西 西安 710000)

2.陜西省延安市博愛醫(yī)院婦產(chǎn)科(陜西 延安 716000)

張曉娜1 童亞波2

完全性前置胎盤宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，無痛性、無誘因反復(fù)陰道出血是其主要臨床特點(diǎn)，若出血量較大，孕婦可出現(xiàn)休克，不利于母嬰安全[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，為完全性前置胎盤嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)引起產(chǎn)婦大出血、子宮穿孔、休克甚至死亡，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全[2]。超聲是當(dāng)前產(chǎn)前診斷完全性前置胎盤合并胎盤植入的常用方法，但其靈敏度和特異度有限，且胎盤植入發(fā)生于子宮后壁時(shí)診斷較為困難[3]。選擇更為有效的檢查方法，提高完全性前置胎盤合并胎盤植入診斷準(zhǔn)確度，顯得非常重要。本次研究對(duì)完全性前置胎盤合并胎盤植入患者進(jìn)行MRI檢查，觀察其影像學(xué)表現(xiàn)，并探討其臨床價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2018年10月我院收治的60例完全性前置胎盤合并胎盤植入患者作為研究對(duì)象，其年齡21～42歲，平均年齡(30.57±4.83)歲；孕周35～39周，平均孕周(37.02±0.89)；初產(chǎn)23例，經(jīng)產(chǎn)37例；人工流產(chǎn)史35例，剖宮產(chǎn)史33例。所有完全性前置胎盤合并胎盤植入患者均以剖宮產(chǎn)手術(shù)和病理確診，術(shù)前均進(jìn)行超聲和MRI檢查。

1.2 方法 超聲檢查：檢查前囑咐患者適當(dāng)充盈膀胱，選擇Mindray公司生產(chǎn)的DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5Hz，常規(guī)掃描探查胎兒，觀察患者子宮下段形態(tài)，胎盤內(nèi)部回聲、胎盤與子宮肌層關(guān)系，以CDFI觀察胎盤血流特點(diǎn)。

MRI檢查：儀器為GE公司Signa 1.5T磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描部位由恥骨聯(lián)合至宮底部，采用快速自旋回波序列，包括橫軸位T1WI(TR 800ms，TE 20ms)、橫軸位T2WI、冠狀位T1WI、矢狀位T2WI、矢狀位脂肪抑制T2WI掃描，TR 4000ms，TE 110ms，層厚5mm，層間距0.5mm，視野(FOV)400mm×400mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷：參照Chou[4]的標(biāo)準(zhǔn)，患者超聲表現(xiàn)為廣泛胎盤實(shí)質(zhì)間隙血流，胎盤回聲暗區(qū)厚度超過1mm，小暗區(qū)(血池)數(shù)量多(胎盤基板至絨毛板均可見)，幀率加大后出現(xiàn)脈沖式或?qū)恿魇窖?，胎盤與子宮層無清晰界限；膀胱子宮漿膜交界處可見數(shù)量過多血管，胎盤基底可見明顯靜脈叢且血流信號(hào)消失。

MRI診斷：參照Dwyer[5]的標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌壁局部變薄或缺失，胎盤入侵子宮壁，子宮外突，兩者交界處呈結(jié)節(jié)狀，胎盤信號(hào)不均勻且T2WI呈低信號(hào)，胎盤與膀胱間組織消失。

手術(shù)診斷：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤；徒手剝離胎盤困難，需鉗刮或剪除子宮深部肌層組織為胎盤植入。

病理診斷：送檢標(biāo)本鏡下觀察到胎盤絨毛組織入侵子宮肌層為胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著和有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與MRI對(duì)完全性前置胎盤合并胎盤植入檢出情況比較以手術(shù)和病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，60例患者中超聲檢出完全性前置胎盤合并胎盤植入者48例，另有5例診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，4例診斷為單純完全性前置胎盤，3例漏診。MRI檢出完全性前置胎盤合并胎盤植入者53例，另有3例診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，3例診斷為單純完全性前置胎盤，1例漏診。超聲完全性前置胎盤合并胎盤植入檢出率為80.00%，MRI檢出率為88.33%，兩者比較無顯著差異(χ2=1.563，P＞0.05)。

2.2 超聲影像表現(xiàn) 超聲診斷為完全性前置胎盤合并胎盤植入的48例患者胎盤漩渦接近子宮肌層部血流異常豐富，中部無明顯血流信號(hào)。胎盤周圍血管分布顯著增加，且呈不規(guī)則狀，胎盤實(shí)質(zhì)間隙血流廣泛形成，胎盤增厚，血池明顯增多，內(nèi)可見云霧狀回聲，子宮肌層與胎盤間強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，胎盤后方間隙消失且其子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄。子宮漿膜面局部隆起，胎盤基底靜脈叢明顯，血流信號(hào)消失。

2.3 MRI影像表現(xiàn) MRI診斷為完全性前置胎盤合并胎盤植入的53例患者子宮多呈冬瓜形，上段小而下段大，有8例患者子宮呈倒梨形，上段大而下段小。T2WI顯示子宮肌壁局部發(fā)生不同程度變薄或缺失，受胎盤入侵的子宮壁邊緣呈結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀，18例患者T2WI呈不均勻低信號(hào)，內(nèi)可見豐富流空血管影。

2.4 超聲與MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入部位與剖宮產(chǎn)手術(shù)病理符合情況比較 手術(shù)病理結(jié)果胎盤植入部位如下：前下壁27例，后下壁13例，下段前后左側(cè)/右側(cè)壁12例，下段右后壁6例，下段左側(cè)壁2例。以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI后下壁檢出率顯著高于超聲(P＜0.05)。見表1。

3 討 論

前置胎盤并發(fā)胎盤植入發(fā)生率較高，約為20%～50%[6]。胎盤植入多見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷已經(jīng)瘢痕形成后，因此高發(fā)人群為有人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、經(jīng)產(chǎn)、高齡初產(chǎn)等婦女。本研究對(duì)象為完全性前置胎盤合并胎盤植入患者，其中有剖宮產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史比例均超過50%，與文獻(xiàn)[7]所述相符。對(duì)于完全性前置胎盤合并胎盤植入患者，常規(guī)順產(chǎn)極易導(dǎo)致胎盤無法娩出，產(chǎn)婦發(fā)生大出血，產(chǎn)后嚴(yán)重感染和母嬰死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故而臨床一般選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前進(jìn)行有效檢查診斷并選擇性終止妊娠，能夠降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率，改善母嬰結(jié)局。影像學(xué)檢查是前置胎盤合并胎盤植入主要產(chǎn)前診斷方法，其中超聲檢查應(yīng)用最廣。超聲是通過聲波探查組織情況，還可檢測(cè)血液流動(dòng)與器官活動(dòng)，本次完全性前置胎盤合并胎盤植入超聲影像學(xué)結(jié)果顯示，胎盤漩渦接近子宮肌層部血流異常豐富，而中部無明顯血流信號(hào)，胎盤實(shí)質(zhì)間隙血流廣泛形成，胎盤增厚，血池明顯增多，胎盤后方間隙消失且其子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄，與韓鵬慧等[8]研究結(jié)果相符。但是關(guān)于胎盤植入超聲檢查敏感度各研究報(bào)導(dǎo)不一，低者不超過75%，高者可達(dá)90%以上，差異較大[9-10]。分析原因，可能與超聲特性相關(guān)，當(dāng)掃描厚度增加時(shí)，其信號(hào)會(huì)減弱，獲取的圖像質(zhì)量也會(huì)受到影響，使醫(yī)師診斷難度增加。此外，超聲波對(duì)軟組織分辨能力相對(duì)較弱，且無法才穿透含氣器官，若胎盤位于子宮后壁，則超聲較難檢查出其植入情況，亦會(huì)降低胎盤植入診斷準(zhǔn)確性。

表1 超聲與MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入部位與手術(shù)病理植入部位符合情況比較[n(%)]

MRI檢查前置胎盤合并胎盤植入在國(guó)內(nèi)并未普及，但由于其對(duì)軟組織分辨率高，無輻射損害，且具有不受掃描厚度及含氣器官等優(yōu)點(diǎn)，可考慮作為前置胎盤合并胎盤植入的檢查方法。國(guó)外學(xué)者[11-12]研究顯示，MRI對(duì)胎盤植入分級(jí)和范圍以及對(duì)胎盤位于后壁診斷準(zhǔn)確性均高于超聲。本次將MRI用于完全性前置胎盤合并胎盤植入患者產(chǎn)前檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)為子宮多呈冬瓜形，相較于一般正常產(chǎn)前子宮的倒梨形(上大下小)，上段小而下段大，推測(cè)是胎盤占位和植入引起。T2WI顯示子宮肌壁局部發(fā)生不同程度變薄或缺失，受胎盤入侵的子宮壁邊緣呈結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀，18例患者T2WI呈不均勻低信號(hào)，內(nèi)可見豐富流空血管影，將其與手術(shù)病理結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)其植入范圍較大，且植入程度深，為胎盤過度增生，提示豐富流空血管影為胎盤植入增生表現(xiàn)。本次以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，完全性前置胎盤合并胎盤植入超聲檢出率80.00%與MRI檢出率的88.33%無顯著差異(P＞0.05)，說明MRI對(duì)完全性前置胎盤合并胎盤植入檢出率較高，與超聲相近。此外，MRI后下壁檢出率顯著高于超聲(P＜0.05)，表明相較于超聲檢查，MRI對(duì)后下壁胎盤植入檢出效果更好，亦與前文所述相符。

綜上所述，對(duì)于完全性前置胎盤合并胎盤植入患者，MRI和超聲均有較高檢出率，但在子宮后壁胎盤植入檢出方面，MRI優(yōu)于超聲。妊娠晚期孕婦下腹部隆起十分明顯，而MRI檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此需在保證診斷和取得優(yōu)質(zhì)圖像質(zhì)量基礎(chǔ)上優(yōu)化檢查流程，減少孕婦檢查時(shí)間。