兇險(xiǎn)性產(chǎn)前檢查的MRI應(yīng)用

遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院放射科(遼寧 沈陽 110015)

楊曉鶴 曹 霞 獎(jiǎng)金池 張經(jīng)偉

前置胎盤是胎盤位于子宮下段覆蓋或靠近宮頸內(nèi)口，是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要前置胎盤分為4種，即：胎盤低置、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤，是妊娠期晚期孕婦出血和死亡的重要因素。MRI具有無創(chuàng)、軟組織分辨率高、受腸氣影響小等優(yōu)勢(shì)，在早期診斷胎植入中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文通過大樣本病例的報(bào)道回顧性評(píng)估胎盤植入類型及子宮下段肌層的厚度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性2016年1月～2017年8月在我院進(jìn)行胎盤磁共振檢查的183例孕婦，均是產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查懷疑有胎盤植入及先兆性子宮破裂的孕婦，孕周15-39周，年齡25～42歲，經(jīng)產(chǎn)婦134例(其中97例有1次或多次剖宮產(chǎn)史)，初產(chǎn)婦49例。

1.2 儀器與方法 采用Neusoft 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，常規(guī)體部柔性線圈，孕婦一般要求餐后1小時(shí)后進(jìn)行檢查，憋尿充盈膀胱，根據(jù)不同孕周采取孕婦舒適體位為主：仰臥位、斜臥位或側(cè)臥位，掃描范圍從妊娠子宮宮底處至恥骨聯(lián)合下方2-3cm處。所有序列都采取矢狀位、冠狀位、軸位三方位掃描，掃描序列：快速自旋回波TSE T2序列：TR：5850ms，TE：114ms，層厚：5.0mm，間距：6.0mm，F(xiàn)OV：400，矩陣：360；T1THRIVE序列：TR：450.9ms，TE：114ms，層厚：5.0mm，間距：6.0mm，F(xiàn)OV：400,矩陣：324；脂肪抑制序列：TR：5950ms，TE：187ms，層厚：5.0mm，間距：6.0mm，F(xiàn)OV：400，矩陣：256。

1.3 MRI圖像分析 由兩名主治級(jí)別以上的放射科醫(yī)生對(duì)所有病例的進(jìn)行圖像分析，分析胎盤信號(hào)、形態(tài)、位置、前置胎盤類型及胎盤與子宮肌壁關(guān)系情況，意見不統(tǒng)一處經(jīng)討論后統(tǒng)一結(jié)果。在T2WI正中矢狀位圖像上，測(cè)量子宮前壁下段變薄處厚度(從子宮漿膜層至子宮蛻膜層)，每位醫(yī)生為每例患者測(cè)量三次，取平均值。

1.4 術(shù)后及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)和病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中：胎盤可以自行剝離為未見異常，胎盤粘連：胎盤不能自行脫落，醫(yī)生徒手剝離時(shí)有少量出血，病理顯示胎盤有部分底蛻膜缺失。胎盤植入：胎盤不能自行剝離，需借助鉗刮剔除植入子宮肌層的胎盤組織。胎盤穿透：術(shù)中可見漿膜層連續(xù)性中斷，胎盤穿透，嚴(yán)重者胎盤侵入其他周圍臟器，病理表現(xiàn)：胎盤絨毛侵入子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層，侵入鄰近器官。同時(shí)術(shù)中觀察子宮前壁下段厚度，當(dāng)僅有漿膜層顯示時(shí)，目測(cè)可見直接看到胎兒羊膜腔，以此診斷先兆子宮破裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)胎盤植入的MRI診斷及各種MRI征象進(jìn)行靈敏度、特異性分析的統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)子宮肌層下段厚度預(yù)測(cè)先兆子宮破裂的靈敏度、特異性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理表現(xiàn) 183例患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù)及病理檢查，其中粘連型132例，植入型43例，穿透型8例。MRI診斷符合率為76%，94%，100%，MRI敏感性為82.4%，特異性為100%。其中發(fā)現(xiàn)胎盤形態(tài)異常，其中副胎盤2例、巨胎盤1例、葡萄胎盤1例(圖1-2)。

2.2 MRI表現(xiàn) 胎盤粘連：子宮肌層與蛻膜交界面的局部低信號(hào)帶消失、界面模糊，且二者間可見有血管溝通，胎盤與子宮肌層分界不清、消失或呈鋸齒樣改變(圖3-4)。

胎盤植入：胎盤局部外緣呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，通常信號(hào)不均，其內(nèi)見不規(guī)則迂曲增粗血管影，T2WI圖像可見胎盤內(nèi)黑條狀、斑片狀纖維斑塊狀低信號(hào)影，當(dāng)合并出血壞死時(shí)，T1及T2信號(hào)多混雜不均；子宮與胎盤交界面模糊，胎盤植入周邊區(qū)域可形成褶皺，對(duì)植入病灶形成推壓包裹，子宮與胎盤交界面可呈結(jié)節(jié)樣，邊界可光整；子宮壁局部變薄或增厚，植入?yún)^(qū)域肌層變薄或消失，呈鋸齒樣改變。部分病例宮頸基質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松增厚，其內(nèi)及周圍見迂曲增粗血管影；部分病例胎盤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯植入，可見胎盤局部增厚，內(nèi)部可見增粗扭曲血管影，且血管結(jié)構(gòu)伸入臨近宮壁，嚴(yán)重者血管結(jié)構(gòu)可達(dá)到宮外(圖5-6)。

胎盤穿透：子宮下部膨隆不齊，子宮壁連續(xù)性中斷，可見胎盤組織自中斷處突出于子宮輪廓外，膨出的胎盤組織信號(hào)不均，可見局限增厚及水腫改變，其內(nèi)見異常走行血管影，由以切口處穿透較多，甚至膀胱壁或周圍組織可見胎盤或血管結(jié)構(gòu)侵入，且可見子宮肌層豐富血管叢(圖7-8)。

2.3 測(cè)量結(jié)果 183例患者中，A組患者為子宮下段前壁厚度＞0.2cm的患者102例，B組患者為子宮下段前壁厚度＜0.2cm的患者84例，其中肌層連續(xù)性中斷，僅見漿膜層顯示患者13例(同時(shí)伴與膀胱壁粘連者8例)(圖9-10)。A組患者術(shù)中觀察96例子宮肌層前壁下段宮壁完整，未見明顯異常，余6例患者子宮局部顯示＜0.2cm，但肌層顯示均完整，無1例發(fā)生先兆子宮破裂。B組患者63例子宮局部肌層均＜0.2cm，其余21例子宮子宮局部顯示菲薄，其中可見15例患者均發(fā)生先兆子宮破裂。MRI診斷正確 83.6%，誤診16.4%，對(duì)于先兆子宮破裂敏感度%，特異性100%。

3 討 論

前置胎盤是指孕28周后，胎盤附于子宮下段，胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，低于先露部，是妊娠晚期出血主要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤的發(fā)生率為0.83-1.8%[1]。包括前置胎盤、既往有剖宮產(chǎn)病史，不良孕產(chǎn)史這些因素的患者，都高度提示有胎盤植入的可能性，應(yīng)該引起臨床的重視。有剖宮產(chǎn)病史和前置胎盤病史是胎盤植入發(fā)生的兩個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素，瘢痕處的底蛻膜缺失是導(dǎo)致胎盤植入的主要原因[2]，其他導(dǎo)致植入的危險(xiǎn)因素包括高齡、子宮畸形、子宮手術(shù)史、剖宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)[3]。

MRI成像具有信噪比好、軟組織分辨率高、視野大等優(yōu)勢(shì)，使胎盤的產(chǎn)前檢查診斷成為可能，已成為胎兒超聲檢查的重要補(bǔ)充手段，且對(duì)于觀察胎盤植入程度、范圍以及有無周圍臟器侵及時(shí)，具有較大優(yōu)勢(shì)[4]。正常胎盤信號(hào)：T1WI胎盤為均勻等信號(hào)，T2WI胎盤為均勻等或稍高信號(hào)，與肌層分界清晰。胎盤間隔為光滑均勻一致稍細(xì)的線狀T2WI稍低信號(hào)，延伸至子宮肌層。胎盤后間隙內(nèi)可見流空血管信號(hào)影。臍帶附著處的胎盤可見少許流空信號(hào)影。MR常規(guī)序列對(duì)正常胎盤成熟度分為三層：胎盤胎兒面的絨毛膜板，胎盤實(shí)質(zhì)、胎盤母體面的基底膜。正常胎盤位于子宮前壁或后壁，并向后壁及側(cè)壁延伸，胎盤組織形態(tài)各異，但大多數(shù)位盤狀，變異型有副胎盤，雙葉狀胎盤，輪狀胎盤。

胎盤植入是因?yàn)樽訉m蛻膜發(fā)育不良，為了獲取血供，胎盤絨毛組織從蛻膜發(fā)育不全處深入子宮肌層，甚至達(dá)漿膜層。胎盤植入主要分三種：1.粘連性胎盤：植入最為常見，約占總數(shù)的80%，2.植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，約占總數(shù)的15%。3.穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，常造成子宮破裂，還可于穿透整個(gè)子宮壁后附著于另一臟器，如膀胱，使膀胱形成幕狀突起，此類型比較少見，約占總數(shù)的5%。此報(bào)道和本研究結(jié)果相近，粘連性占72%，植入性占23%，穿透性占5%[5]。本研究通過T1THRVIE序列顯示胎盤內(nèi)出血，異常血供、宮內(nèi)出血、胎盤早剝等情況[6]，T2TSE快速掃描是顯示胎盤最快的序列，能很好的反映胎盤信號(hào)特征、宮壁及子宮旁受侵情況，特別是在矢狀位觀察子宮下段肌壁厚度較為準(zhǔn)確，能清晰的顯示子宮肌層的三層結(jié)構(gòu),這里和文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。有局部胎盤植入的MRI表現(xiàn)總結(jié)為以下幾條：常伴有前置胎盤，子宮局限性膨出，胎盤內(nèi)混雜信號(hào)，T2WI胎盤后低信號(hào)帶消失，局部子宮肌層中斷，幕狀膀胱，胎盤組織侵犯到盆腔結(jié)構(gòu)，另子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損是在診斷胎盤植入時(shí)最準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)[8]。胎盤植入產(chǎn)前診斷并非易事，很多學(xué)者推薦兩步法診斷，首先對(duì)高危人群進(jìn)行超聲篩查，然后對(duì)診斷不清的孕婦進(jìn)行MR檢查，以判斷胎盤植入類型，以便充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。胎盤植入的主要臨床后果為胎盤剝離時(shí)的大出血，平均失血量為3-5L，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭甚至死亡?；颊咴谧鲎訉m切除術(shù)，常伴隨并發(fā)癥如膀胱切開術(shù)(15.4%)，輸尿管損傷(2.1%)，肺栓塞(2.1%)，26.6%的患者需要進(jìn)行ICU接受治療。穿透性胎盤植入常導(dǎo)致鄰近器官受累，最常見的是膀胱。有研究認(rèn)為膀胱壁受累、不光整可作為判斷的較特異征像[9]，這里筆者總結(jié)一個(gè)小竅門來判斷膀胱是否有粘連，我們囑患者排空膀胱，當(dāng)與子宮肌壁有粘連時(shí)，排空的膀胱會(huì)與子宮下壁分界不清，局部可見隆起改變，當(dāng)看見空虛的膀胱局部呈隆起改變時(shí)即可提示粘連的可能。當(dāng)患者膀胱充盈時(shí)，有時(shí)也會(huì)發(fā)現(xiàn)膀胱壁不光整，局部呈波浪狀，這時(shí)也提示粘連的可能。

磁共振不僅可見觀察胎盤有無植入，同時(shí)可以觀察胎盤形態(tài)改變，本研究觀察到副胎盤2例、巨胎盤1例、葡萄胎盤1例，副胎盤位于宮頸至陰道內(nèi)見團(tuán)塊狀胎盤影，宮頸較短，陰道明顯擴(kuò)大。巨胎盤患者胎盤巨大，成球狀，胎兒較小(死胎)位于宮底區(qū)，同時(shí)伴有胎盤早剝，表現(xiàn)為胎盤與子宮壁相接處可見條片狀短T1長(zhǎng)及短T2信號(hào)影。葡萄胎盤表現(xiàn)為胎盤增大、增厚、其內(nèi)可見多發(fā)大小不等的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影。磁共振不僅可見看到形態(tài)改變并且可見觀察胎盤本身發(fā)生異常改變，如胎盤內(nèi)血竇、梗死等情況。

現(xiàn)由于各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率的增加，隨著妊娠的進(jìn)展，子宮下段肌層逐漸變薄，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者發(fā)生先兆子宮破裂是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，此情況往往會(huì)造成孕婦和胎兒死亡，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)及診斷其發(fā)生，避免孕婦和胎兒造成嚴(yán)重危害。妊娠不同時(shí)期子宮肌壁厚度不同，子宮肌層分三層，每層信號(hào)各不相同，內(nèi)層和外側(cè)均為T2低信號(hào)的薄帶，中層稍厚，為中等信號(hào)，其內(nèi)可見正常子宮血管的流空信號(hào)影。手術(shù)中醫(yī)師發(fā)現(xiàn)觀察孕婦子宮情況時(shí)，都是一段肌層顯示較薄，而非一個(gè)點(diǎn)，磁共振有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，三方位成像可以在任意層面發(fā)現(xiàn)子宮下段變薄處，對(duì)于子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)的觀察非常快捷、方便。本文子宮下段前壁肌層厚度以0.2cm為界限，A組＞0.2cm的患者中無一例發(fā)生先兆子宮破裂，B組＜0.2cm中有23.8% 的患者發(fā)生先兆子宮破裂，此時(shí)應(yīng)該引起重視，當(dāng)子宮前壁下段＜0.2cm時(shí)是有發(fā)生先兆子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的，放射科醫(yī)生應(yīng)該在T1WI、T2WI序列上仔細(xì)觀察肌層的稍高信號(hào)是否存在，此時(shí)給臨床提供更有利的幫助，本研究的15例病人中，既往有剖宮產(chǎn)病史的患者有14例，Quinones等報(bào)道如果2此次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔不足6個(gè)月，孕晚期發(fā)生子宮破裂的發(fā)生率為2.7%[10]。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠時(shí)，應(yīng)該做到定期檢查與監(jiān)護(hù)，時(shí)刻提高警惕。

總之，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，二胎政策的放開，胎盤異常情況的患者越來越多，胎盤異常會(huì)給孕婦分娩帶來不可預(yù)測(cè)的高風(fēng)險(xiǎn)，我們影像學(xué)檢查能準(zhǔn)確及時(shí)的將胎盤異常情況反饋給臨床醫(yī)生，另外，血供異常等改變，不僅出現(xiàn)在前置胎盤的孕婦，有些胎盤位置正常產(chǎn)婦也經(jīng)常出現(xiàn)，此時(shí)如果不能及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)判胎盤情況及子宮下段厚度，也許會(huì)造成產(chǎn)后出血，因此，產(chǎn)前正確評(píng)估各種產(chǎn)前異常，提前做好手術(shù)準(zhǔn)備，大大降低了孕產(chǎn)過程的風(fēng)險(xiǎn)。