子宮肌瘤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前后MRI影像學(xué)特征分析

1.河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(河南 鶴壁 458030)

2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院放射科(河南 鶴壁 458030)

郭玉生1 劉昱峰2 張瑩瑩1

子宮肌瘤由子宮平滑肌異常增生，周圍肌纖維壓迫形成假包膜導(dǎo)致，患者伴有下腹疼痛、月經(jīng)紊亂等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)繼發(fā)貧血，系女性生殖系統(tǒng)疾病常見良性腫瘤，育齡期婦女中發(fā)病率高達(dá)20%[1-2]。傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)雖然療效明顯，可有效改善患者癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷極大，術(shù)后患者喪失生育能力，卵巢功能減退，直接影響患者生活質(zhì)量。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、可保留子宮的微創(chuàng)療法，現(xiàn)已被廣泛用于臨床治療子宮肌瘤，患者接受度高。近年來國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示[3-4]，磁共振成像(MRI)可清晰顯示子宮肌瘤位置、體積等形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，還可利用彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)從病灶組織構(gòu)成方面評(píng)價(jià)，是子宮肌瘤臨床常用的影像學(xué)檢查方法。本研究對比子宮肌瘤患者UAE治療前后的MRI影像學(xué)特征，旨在探究MRI檢查在子宮肌瘤UAE治療療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2017年7月于我院行UAE治療，術(shù)前確診為子宮肌瘤，符合《現(xiàn)代子宮肌瘤診斷與治療》[5]的45例子宮肌瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡32～51歲，平均(42.57±4.21)歲，其中21例癥狀為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，16例癥狀為下腹不適、痛經(jīng)，5例貧血，3例無明顯癥狀。入組患者均于UAE治療前行臨床檢查及MRI檢查，排除手術(shù)禁忌癥，并于治療后1個(gè)月內(nèi)行MRI復(fù)查。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：儀器選擇德國西門子Verio 3.0T核磁共振儀，體部線圈。檢查前禁食4h，適度飲水充盈膀胱，取仰臥位，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至髂動(dòng)脈分叉，包括橫斷位T1WI VIBE序列(TR/TE 4.49ms/2.19ms，層厚3mm)，橫斷位FS T1WI VIBE序列(TR/TE 4.49ms/2.19ms，層厚3mm)，橫斷位FS TSE T2WI序列(TR/TE 4500ms/82ms，層厚4mm)，矢狀位FS TSE T2WI序列(TR/TE 4500ms/83ms，層厚4mm)，冠狀位FS TSE T2WI序列(TR/TE 7500ms/96ms，層厚5mm)。DWI掃描采用SE-EPI序列(TR/TE 5100ms/78ms，層厚4mm)，b值=50s/mm2，600s/mm2。

1.2.2 UAE治療：于月經(jīng)干凈后3～7d行UAE手術(shù)，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，使用5F Cobra導(dǎo)管至髂動(dòng)脈造影，明確子宮動(dòng)脈走向后，使用5mL注射器在透視下注入栓塞材料聚乙烯醇顆粒(Cook公司，顆粒直徑500～710μm)+60%濃度對比劑混合物，以肌瘤血管消失、子宮動(dòng)脈血流緩慢、鑄型為栓塞滿意，退出導(dǎo)管。術(shù)后給予廣譜抗生素處理3～5d，預(yù)防感染。

1.3 圖像分析及主要觀察指標(biāo) 使用MRI系統(tǒng)自帶后處理工作站處理，由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師閱片觀察子宮肌瘤數(shù)目、位置(肌壁間型、漿膜下型、黏膜下型)，T1WI、T1WI、DWI各序列上信號(hào)與增強(qiáng)表現(xiàn)的改變，計(jì)算子宮肌瘤體積，計(jì)算公式：V=4/3×π×a×b×c(a、b、c分別表示肌瘤最大層面長徑、寬徑、高徑的一半)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，子宮肌瘤體積以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療療效 經(jīng)UAE治療后，42例(93.33%)患者月經(jīng)恢復(fù)正常，另3例月經(jīng)也有不同程度改善，無閉經(jīng)、子宮壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中21例(46.67%)患者出現(xiàn)缺血性盆腔疼痛癥狀，口服止痛藥后癥狀均得到有效緩解；7例(15.56%)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，無需特殊處理，均在1～3d內(nèi)自行緩解；5例(11.11%)患者出現(xiàn)一過性陰道流液，均在1～3d內(nèi)自行消失。

2.2 治療前后MRI表現(xiàn) 45例患者中，單發(fā)肌瘤15例，多發(fā)30例，共發(fā)現(xiàn)80個(gè)子宮肌瘤，其中肌壁間型62個(gè)(77.50%)，漿膜下型14個(gè)(17.50%)，黏膜下型4個(gè)(5.00%)。治療前T1WI序列上未見高信號(hào)肌瘤，等信號(hào)75個(gè)(93.75%)，低信號(hào)5個(gè)(6.25%)，治療后高信號(hào)肌瘤68個(gè)(85.00%)，等信號(hào)12個(gè)(15.00%)，無低信號(hào)。治療后共有68個(gè)(85.00%)肌瘤T1WI序列明顯升高；治療前T2WI序列上高信號(hào)肌瘤6個(gè)(7.50%)，等信號(hào)10個(gè)(12.50%)，低信號(hào)64個(gè)(80.00%)，治療后高信號(hào)肌瘤6個(gè)(7.50%)，等信號(hào)9個(gè)(11.25%)，低信號(hào)65個(gè)(81.25%)。治療后共有15個(gè)(18.75%)肌瘤T2WI序列明顯降低，1個(gè)(1.25%)肌瘤信號(hào)明顯升高；治療前子宮肌瘤增強(qiáng)掃描均為片狀強(qiáng)化，治療后片狀強(qiáng)化僅有8個(gè)(10.00%)，環(huán)形強(qiáng)化30個(gè)(37.50%)，無強(qiáng)化42個(gè)(52.50%)，治療后共有72個(gè)(90.00%)肌瘤增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度明顯降低；治療前DWI序列上高信號(hào)肌瘤9個(gè)(11.25%)，等信號(hào)13個(gè)(16.25%)，低信號(hào)58個(gè)(72.50%)，治療后無高信號(hào)肌瘤，等信號(hào)9個(gè)(11.25%)，低信號(hào)71個(gè)(88.75%)。治療后共有13個(gè)(16.25%)肌瘤DWI序列明顯降低。

2.3 治療前后子宮肌瘤體積變化 治療前80個(gè)肌瘤體積3.84～481.57cm3，平均體積(69.48±30.74)cm3；治療后肌瘤體積2.32～254.56cm3，平均體積(32.48±21.20)cm3。治療后肌瘤體積較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.862，P＜0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤是富血管的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，目前病因尚不明確，多認(rèn)為與內(nèi)分泌激素等多因素共同作用相關(guān)。藥物治療僅能起到縮小腫瘤的作用，復(fù)發(fā)率高，難以根治[6-7]。傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷大，副作用明顯，難以保留患者生育能力，嚴(yán)重影響患者性生活質(zhì)量。UAE是通過血管插管技術(shù)，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入栓塞劑，阻斷子宮肌瘤供血，造成肌瘤缺血、缺氧，凝血性壞死、纖維化、萎縮甚至消失，從而解除壓迫，起到臨床治療效果。UAE最早用于婦科疾病導(dǎo)致的出血對癥治療，自1995年Ravina等首次將UAE用于臨床治療子宮肌瘤以來，憑借其微創(chuàng)、療效確切、住院時(shí)間短、可保留患者子宮等方面的優(yōu)勢，UAE現(xiàn)已成為臨床治療子宮肌瘤的常用方法[8-9]。本研究45例子宮肌瘤患者經(jīng)UAE治療后，42例(93.33%)患者月經(jīng)恢復(fù)正常，與近年來文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[10-11]。由于子宮肌瘤縮小程度與患者癥狀的改善密切相關(guān)，故選擇一項(xiàng)合適的影像學(xué)檢查方式評(píng)價(jià)治療療效具重要臨床價(jià)值。目前常用的影像學(xué)方法包括超聲、CT、MRI。超聲是婦產(chǎn)科常用的影像學(xué)檢查方法，價(jià)格較低，操作方便，可反復(fù)檢查，但檢查結(jié)果易受腸道氣體干擾，結(jié)果分析依賴于醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，無法保證每次檢查的參數(shù)相同。CT檢查可明確顯示病灶治療前后變化，但具有輻射性，不宜多次重復(fù)檢查，且其盆腔軟組織分辨力較低。故本研究選擇MRI評(píng)價(jià)子宮肌瘤患者UAE治療前后的影像學(xué)特征，但MRI檢查對技術(shù)的要求較高，價(jià)格相對高于CT檢查，檢查時(shí)間也較長[12-13]。

表1 治療前后MRI表現(xiàn)

圖1-6 45歲患者治療前后MRI圖像。（圖1：治療前T1WI橫斷位圖像，低信號(hào)；圖2：治療前T2WI橫斷位圖像，高信號(hào)；圖3：治療前DWI橫斷位圖像，高信號(hào)；圖4：治療后T1WI橫斷位圖像，高信號(hào)；圖5：治療后T2WI橫斷位圖像，低信號(hào)；圖6：治療后DWI橫斷位圖像，低信號(hào)）。圖7-12 33歲患者治療前后MRI圖像。（圖7：治療前T1WI橫斷位圖像，等信號(hào)；圖8：治療前T2WI橫斷位圖像，低信號(hào)；圖9：治療前DWI橫斷位圖像，等信號(hào)；圖10：治療后T1WI橫斷位圖像，低信號(hào)；圖11：治療后T2WI橫斷位圖像，高信號(hào)；圖12：治療后DWI橫斷位圖像，高信號(hào)）。

本研究通過對比觀察45例子宮肌瘤患者UAE治療前后的MRI檢查參數(shù)變化，分析MRI在UAE療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。T1WI主要作用在于發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)出血、脂變的高信號(hào)病灶，本研究治療前多數(shù)子宮肌瘤呈稍低或等信號(hào)，治療后85.00%的病灶T1WI信號(hào)明顯升高，即低信號(hào)或等信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝盘?hào)病灶，提示T1WI高信號(hào)表達(dá)與治療療效具一定相關(guān)性，筆者認(rèn)為其原因可能與UAE治療后肌瘤內(nèi)部發(fā)生出血壞死，生成的正鐵血紅蛋白縮短T1時(shí)間相關(guān)，后續(xù)仍需進(jìn)一步加大樣本量證實(shí)T1WI評(píng)價(jià)UAE治療子宮肌瘤療效的可行性。T2WI可清晰顯示肌瘤大小、數(shù)目及其位置，未變性肌瘤表現(xiàn)為邊界清晰的均勻低信號(hào)腫塊，病灶周圍可觀察到特異性低或高信號(hào)帶，當(dāng)肌瘤生長迅速或供血不足、UAE治療后可導(dǎo)致肌瘤組織水分流失，發(fā)生玻璃樣變、黏液樣變、囊性變等各種繼發(fā)性間變，表現(xiàn)為T2WI信號(hào)降低。本研究中僅15個(gè)(18.75%)肌瘤T2WI序列明顯降低，可能是由于治療前多數(shù)肌瘤為T2WI低信號(hào)病灶，治療后即使出現(xiàn)信號(hào)降低，肉眼也較難發(fā)覺。由于T1WI信號(hào)強(qiáng)度的改變明顯高于T2WI信號(hào)強(qiáng)度，故可將T1WI信號(hào)強(qiáng)度的改變作為臨床評(píng)價(jià)UAE療效的參考指標(biāo)。鄭靜等[14]認(rèn)為MRI增強(qiáng)掃描可用于臨床評(píng)估UAE治療后子宮肌瘤梗死程度，且梗死程度與肌瘤體積的減小相關(guān)。本研究UAE治療后38個(gè)子宮肌瘤呈片狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，提示肌瘤內(nèi)部仍有部分血供，仍需定期隨訪觀察。O.Sutter等[15]對子宮肌瘤患者UAE治療前后行DWI檢查，發(fā)現(xiàn)治療后子宮肌瘤ADC值顯著降低，而周圍正常子宮肌層ADC值無明顯變化，提示UAE治療后肌瘤水分子彌散運(yùn)動(dòng)降低，而UAE對正常子宮肌瘤水分子彌散運(yùn)動(dòng)的影響較小，是一種安全性較高的治療方法。本研究DWI檢查發(fā)現(xiàn)，UAE治療后部分肌瘤DWI信號(hào)稍有降低，提示肌瘤內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)較治療前仍有受限。

綜上所述，MRI檢查可在治療前對子宮肌瘤大小、數(shù)目及其位置進(jìn)行評(píng)價(jià)，準(zhǔn)確判斷肌瘤變性情況，預(yù)測UAE治療療效，篩選患者。同時(shí)治療后還可以客觀直接地反映肌瘤及子宮內(nèi)膜情況變化，有助于臨床預(yù)后的評(píng)估。可將MRI作為子宮肌瘤患者UAE治療前后的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。