CT血管造影在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療慢性完全閉塞病變效果評(píng)估中價(jià)值

1.南陽市中心醫(yī)院(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院)心血管內(nèi)科(河南 南陽 473000)

2.鄭州市中心醫(yī)院藥學(xué)科(河南 鄭州 450000)

張松雨1 李 燕1 劉江波1 李 綱1 李文星2

慢性完全閉塞病(CTO)是臨床常見疾病[1]。該病病變時(shí)間通常大于3個(gè)月。目前CTO病變占全部冠狀脈造影的30%[2]，但CTO介入治療可能性及成功率較低，能接受介入治療的患者不足8%[3]，術(shù)前合理評(píng)估冠狀脈情況、CTO局部病變特征，有利于術(shù)者制定正確的治療方案，提高介入治療成功率[4]。CT血管造影可較準(zhǔn)確的評(píng)估CTO患者冠狀扭曲、閉塞情況，指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。我院于2014年6月-2016年12月對CTO患者術(shù)前實(shí)行CT血管造影，并觀察其介入治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2014年6月～2016年12月收治210例CTO患者資料，根據(jù)術(shù)前評(píng)估方法的不同分為對照組與觀察組。其中106例患者術(shù)前接受常規(guī)評(píng)估方法，納入對照組；另104例患者術(shù)前接受CT血管造影評(píng)估，納入觀察組。對照組患者中男性54例，女性52例，年齡35～68歲，平均年齡(51.24±1.74)歲，病變血管202支。觀察組患者中男性51例，女性53例，年齡35～69歲，平均年齡(51.24±1.79)歲，病變血管205支。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.影像學(xué)確診為CTO患者；2.接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者；3.知情同意患者；4.接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.隨訪失聯(lián)患者；2.術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥患者；3.心臟病患者；4.合并惡性腫瘤患者；5.合并其他冠狀脈疾病患者；6.艾滋病患者；7.嚴(yán)重肝腎功能不全患者；8.活動(dòng)性出血患者；9.妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法 對照組患者術(shù)前接受常規(guī)評(píng)估措施：接受傳統(tǒng)冠狀脈造影評(píng)價(jià)法，醫(yī)生根據(jù)患者傳統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表現(xiàn)決定經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可行性后，實(shí)行手術(shù)治療。所有患者均接受飛利浦SPECT雙探頭檢查，經(jīng)股動(dòng)脈途徑，置入8F或以上導(dǎo)管鞘，行常規(guī)超引導(dǎo)絲開始，逐步增加導(dǎo)絲硬度，可分多次行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，球囊低壓擴(kuò)張為2～4大氣壓，時(shí)間10～20min，在劍突部位向心包穿刺，置入負(fù)壓引流，必要時(shí)可置入支架。觀察組患者術(shù)前接受T管造影評(píng)估：評(píng)估前含服倍他樂克(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司(國產(chǎn))；國藥準(zhǔn)字：H32025391)30～50mg，選取患者平臥位，待患者心率穩(wěn)定后，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀。開啟CT并設(shè)定參數(shù)值：球館電壓8 0 k v、電流800mA、遞增1.0mm，維持掃描層8mm。注射優(yōu)維顯(生產(chǎn)企業(yè)：BayerSchering Pharma AG，注冊證號(hào)：H20030506)80mL，行MSCT掃描。采用多平面重建技術(shù)重建CTO病變血管圖像，選擇最佳觀察位置，測量閉塞血管長度、直徑，確定病變位置及病變程度。其后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療方法同對照組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①手術(shù)成功情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)成功情況，手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄≤20%；TM13級(jí)，無急性并發(fā)癥。②左室收縮功能：在術(shù)前及12個(gè)月隨訪應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測患者左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)(%)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)非Q波心梗、心包填塞、冠脈穿孔至心室腔及其他并發(fā)癥。④回歸分析CTO特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查結(jié)果由經(jīng)培訓(xùn)的本組數(shù)據(jù)處理工作人員篩選、收集并整理，數(shù)據(jù)由雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入Epidata3.1軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS29.00軟件，性別、并發(fā)癥等料以百分比“%”形式表示，樣本構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，年齡等計(jì)量資料以均數(shù)(χ-±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，使用多因素分析logistic做回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)成功率情況比較 觀察組患者手術(shù)成率顯著高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者左室收縮功能比較 術(shù)前兩組患者左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后，兩組患者左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)均有改變，其中觀察組患者左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)較術(shù)前下降，且低于對照組(P＜0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前上升，且高于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生總率顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 多因素Logisitic回歸分析CTO特征 根據(jù)CT-CTO評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞長度≥20mm三項(xiàng)各賦值1分，并分0、1、2、3四個(gè)等級(jí)。多因素邏輯回歸結(jié)果顯示：閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉及閉塞段長度≥20mm是影響CTO介入失敗的主要因素，見表4。

3 討 論

CTO患者冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長，常伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、表面潰瘍、血栓形成，其中不同時(shí)期形成的血栓疊加到一起加重冠狀動(dòng)脈管腔狹窄[5-6]。臨床表現(xiàn)為心絞痛、心臟重構(gòu)等。在開通CTO患者血管前，準(zhǔn)確預(yù)測能否挽救存活心肌、改善局部及整體心功能，可顯著提高救治效果[7]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)已成為治療CTO重要方法，但成功率較低，術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高[8-9]。CT血管造影術(shù)可通過多平面成像技術(shù)精確測量病變血管鈣化長度。研究認(rèn)為，CT血管造影術(shù)較傳統(tǒng)冠狀脈造影效果優(yōu)佳，傳統(tǒng)冠狀脈造影術(shù)雖能識(shí)別鈣化血管，但不能對血管鈣化程度進(jìn)行分析[10-11]，缺少對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療成功的預(yù)估價(jià)值。術(shù)前充分了解CTO患患病變血管長度有利于判斷介入術(shù)治療難度[12]。傳統(tǒng)冠狀脈造影只能在自身或同側(cè)側(cè)支循環(huán)時(shí)才能對閉塞血管段長度進(jìn)行測量，不能做雙側(cè)造影，不能完全評(píng)價(jià)所有完全閉塞并度量病變的長度。CT血管造影術(shù)則能彌補(bǔ)傳統(tǒng)冠狀脈造影的缺點(diǎn)，利用多平面重建技術(shù)重建閉塞段可得到所有存在側(cè)支循環(huán)患者閉塞段的長度[13]。王青坡[14]等研究發(fā)現(xiàn)，CT血管造影多平面重建技術(shù)所得到的結(jié)果與冠脈造影測得的結(jié)果相一致，說明CT血管造影術(shù)能精確的測量完全閉塞病變長度，而術(shù)前完全閉塞長度能顯著提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)成率較高，這與董海等[15]研究結(jié)果一致。隨著介入治療手段及介入器械的增多，CTO介入治療成功率不斷上升。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生在獲得準(zhǔn)確的閉塞情況再進(jìn)行介入治療，可獲得80%以上的成功率。但手術(shù)醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)不同，介入治療能力有差異。這就要求臨床既要大力推行CT血管造影術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確尋找病變位置、判斷閉塞情況，同時(shí)還要提高手術(shù)醫(yī)生介入操作能力。觀察組患者左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)情況較優(yōu)；提示，本組患者術(shù)后左心室功能恢復(fù)，供血穩(wěn)定。表明術(shù)前應(yīng)用CT血管造影術(shù)有利于提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療CTO，改善心室供血能力，恢復(fù)正常心功能。本組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低；提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前應(yīng)用CT血管造影明確閉塞情況可顯著減少術(shù)后非Q波心梗、心包填塞、冠脈穿孔至心室腔、再狹窄發(fā)生率，可提高預(yù)后。回歸分析發(fā)現(xiàn)，閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉及閉塞段長度≥20mm是影響CTO介入失敗的主要因素。提示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前應(yīng)明確患者閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉情況，準(zhǔn)確評(píng)估閉塞段長度，術(shù)中尤其要注意閉塞段長度≥20mm的閉塞節(jié)段。

表1 兩組患者手術(shù)成功率情況比較[n（%）]

表2 兩組患者左室收縮功能比較（±s）

表2 兩組患者左室收縮功能比較（±s）

組別 n 左室室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)（%）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 106 1.48±0.22 1.59±0.25 50.69±11.25 51.59±11.55觀察組 104 1.47±0.23 1.40±0.22 50.78±11.20 54.59±11.54 t 1.261 5.261 0.264 6.241 P 0.641 ＜0.001 0.954 ＜0.001

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 多因素邏輯回歸分析CTO特征

綜上所述，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療CTO前應(yīng)用CT血管造影術(shù)能顯著提高介入治療成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善心室功能。