輕-中度慢性腎功能不全與冠狀動脈病變的相關(guān)性研究

解放軍第184醫(yī)院影像科(江西 鷹潭 335000)

劉國保 黎 蕾 華余強 馮 凱 鄧銀良 童 進鐘 興

【關(guān)鍵字】慢性腎功能不全；冠心??；計算機體層攝影技術(shù)

流行病學(xué)研究顯示，慢性腎功能不全(chronic kidney disease，CKD)與不良心血管疾病的發(fā)生存在獨立相關(guān)性[1-2]，與冠狀動脈性心臟病(coronary artery disese，CAD)的發(fā)生亦相關(guān)[3]。冠狀動脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)作為一種非侵襲性無創(chuàng)性檢查方法，已成為CAD的重要檢查手段，它不僅能提供冠狀動脈血管的管腔狹窄情況[4]，也能較清楚的顯示冠狀動脈斑塊的性質(zhì)[5-6]。本研究旨在通過現(xiàn)階段較為先進的256層iCT行CCTA檢查，探討輕-中度慢性腎功能不全與冠狀動脈病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2014年3月至2017年2月于本院行CCTA檢查的患者，排除行支架植入手術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈嚴重畸形(冠狀動脈瘺、冠狀動脈缺如等)、臨床資料不足及圖像質(zhì)量差者。禁忌癥：既往碘對比劑過敏、甲亢、心肝腎功能嚴重不全、急性心肌梗死和嚴重的竇性心動過緩及其他嚴重的心律失常及妊娠患者。最后，研究納入206例患者，男性120例，女性86例，平均年齡(58.6±10.1)歲。

1.2 資料采集

1.2.1 病史采集：記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、肌酐值、血壓、血糖、血脂情況。腎功能的評估：所有患者在受檢前三個月內(nèi)抽取空腹靜脈血測定血清肌酐值(Scr)，根據(jù)改良的簡化Modified Diet in Renal Disease (MDRD)公式：eGFR=186×(血清肌酐/88.41)-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)[7]。然后根據(jù)美國國立腎臟基金會(National Kidney Foundation)的分期將CKD分為CKDI期：eGFR正?；蛏?，伴腎臟損害，eGFR≥90mL/min/1.73m2；Ⅱ期：輕腎功能損害，eGFR 60～89mL/min/1.73m2；Ⅲ期：中度腎功能損害，eGFR 30～59mL/min/1.73m2；本研究中我們將eGFR≥90mL/min/1.73m2者定義為eGFR正常組，eGFR 60～89mL/min/1.73m2者定義為輕度腎功能損害組，eGFR 30～59mL/min/1.73m2者定義為中度腎功能損害組[8]。

1.2.2 CCTA檢查

1.2.2.1 掃描方法所有檢查者均采用2 5 6層iCT(philips,Netherlands)掃描儀檢查，掃描前對患者進行者血壓及心率的測量，心率大于90次/分者，口服倍他洛克控制心率。同時，對患者進行呼吸訓(xùn)練。掃描范圍由氣管隆突下1cm水平至膈下。注射對比劑增強掃描前先行冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcium scoring,CACS)掃描。肘中靜脈留置20G套管針，采用雙通道高壓注射器，以流速4.5～5.5ml/s 注入45～85ml(0.8-1.0ml/Kg)非離子型對比劑碘普羅胺(370mg/ml；Bayer Scherszing Pharma)，后以相同速率注入0.9%氯化鈉注射液30 ml然后采用對比劑示蹤技術(shù)自動模式觸發(fā)，設(shè)定主動脈根部層面為觸發(fā)點，閾值為120HU，采用回顧性心電門控掃描方法。掃描參數(shù)：管電流600-800mAs/轉(zhuǎn)，管電壓110-120kV，旋轉(zhuǎn)時間270-330ms，矩陣512×512，準直器128×0.625，螺距0.16-0.20，F(xiàn)OV180-250mm。

1.2.2.2 圖像重建：CACS的測量：將鈣化積分掃描的原始圖導(dǎo)入Philips EBW 4.5后處理工作站進行鈣化積分的測量；CCTA的后處理：將原始圖像重建的成4個增強的軸位時相(40%、45%、70%、78%)原始圖同樣導(dǎo)入后處理工作站，層厚0.9mm，層間隔0.45mm，選取清晰符合診斷要求的一期圖像進行重建分析，以此時相的數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)、多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)圖像重建。若上述4個軸位時相無法滿足診斷要求，將對原始數(shù)據(jù)進行其余時相的重建，再從中選取最佳時相進行分析。

1.2.2.3 圖像分析：CACS的計算應(yīng)用Agaston算法(agaston score，AS)[9]，將感興趣區(qū)域內(nèi)病灶面積＞1mm2、CT值≥130HU的區(qū)域定義為鈣化灶。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(American Heart Association)[10]將冠狀動脈分的管腔狹窄程度定義為：無明顯狹窄、輕度狹窄(狹窄程度＜39%)、中度狹窄(狹窄程度為40%-69%)、重度狹窄或閉塞(狹窄程度≥70%)。根據(jù)斑塊成分將斑塊分為：鈣化斑塊(calcified plaque,CP)、非鈣化斑塊(noncalcified plaque，NCP)及混合斑塊(mixed plaque,MP)。我們將CP定義為高于管腔密度值的斑塊；NCP定義為低于管腔密度值的軟組織斑塊；MP定義為既含鈣化成分又含軟組織成分的斑塊。多支病變定義為兩支或兩支以上冠狀動脈血管存在任何斑塊或狹窄，見圖1-3。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料采用()表示,計數(shù)資料采用陽性事件的百分數(shù)(%)表示。計數(shù)資料間的比較采用One-Way-ANOVA檢驗，計量資料兩組間的比較采用pearson卡方檢驗。對冠狀動脈病變的相關(guān)性采用Logistic回歸分析對年齡、性別、BMI、高血壓、高血脂及糖尿病進行矯正。

2 結(jié) 果

研究納入206例患者，其中正常eGFR組109例，輕度CKD期66例，中度CKD組31例，所有受檢者的平均輻射劑量劑量長度乘積(dose length product,DLP)為(688.6±102.7)mGy·cm。與正常eGFR組對比，輕度或中度腎功能不全組年齡較大(P＜0.05)，高血壓及糖尿病發(fā)病率更高(P均＜0.05)。而性別、BMI值及高血脂發(fā)病率在不同腎功能組均無差異(P＞0.05)，見表1。

與正常eGFR組對比，輕度或中度腎功能不全組的冠狀動脈鈣化積分較高，任何斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、多支血管病變及嚴重狹窄的發(fā)生率均較高(P值均＜0.05)。而非鈣化斑塊的發(fā)生在不同腎功能不全組的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。中度腎功能不全是冠狀動脈任何斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、重度狹窄及多支病變的發(fā)生的獨立危險因素，OR值均大于2，且P均＜0.05。而輕度腎功能不全只是冠狀動脈混合斑塊的發(fā)生的獨立危險因素(OR=2.532，P=0.0122)，見表3。

表1 不同腎功能組的基本臨床信息對比

表2 不同腎功能組冠狀動脈病變的比較

表3 Logistic回歸分析輕-中度慢性腎功能不全對冠心病的獨立影響

圖1-3 同一患者，女性，55歲，CCTA圖像顯示圖1：LAD近段見混合斑塊及鈣化斑塊伴管腔輕-中度狹窄，圖2：LCX見鈣化斑塊，管腔無明顯狹窄；圖3：RCA近段見鈣化斑塊及混合斑塊伴管腔輕-中度狹窄。

3 討 論

CKD作為不良心血管疾病的獨立危險因素。首先，CKD患者更易暴露于高血壓、高血脂、糖尿病、高齡等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素[11]；其次，CKD患者因不同程度的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜功能紊亂、鈣磷代謝的紊亂等均可導(dǎo)致血管斑塊及粥樣硬化的形成，從而誘發(fā)不良心血管疾病的發(fā)生?？紤]到CKD對于心血管疾病的高風(fēng)險性，近年來部分加拿大及歐洲心血管病指南已將CKD列入冠心病的重要危險因素[12]。因此，對于CKD患者，若早期發(fā)現(xiàn)并對心血管病變進行干預(yù)治療，將有助于降低嚴重心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。

本研究應(yīng)用256層iCT行CCTA檢查，對輕-中度CKD患者的冠狀動脈進行評估。我們的研究結(jié)果表明，輕度或中度CKD患者冠狀動脈斑塊及嚴重冠狀動脈狹窄的發(fā)病率較腎功能正常者高。而在排除年齡、性別、BMI、高血壓、高血脂及糖尿病等傳統(tǒng)心血管危險因素的影響的情況下，CKD仍是冠狀動脈病變的獨立危險因素，特別是中度CKD。這主要體現(xiàn)在CP、MP、重度狹窄及多支冠狀動脈病變的發(fā)病率上。結(jié)果顯示，中度CKD患者在CP、MP、重度狹窄及多支冠狀動脈病變的OR值均大于3，且明顯大于輕度腎功能不全組的0R值，這提示我們隨著CKD的加重，冠狀動脈病變的發(fā)病率會逐漸上升。除此之外，輕度或中度腎CKD患者冠狀動脈病變累及范圍更廣，發(fā)生嚴重狹窄的可能性更大。Roy, S.K等[13]通過多層螺旋CT對549例CKD I-III期患者進行了冠狀動脈病變分析，結(jié)果顯示輕度及中度腎功能損害，均為冠心病的獨立危險因素，這與本研究結(jié)果是一致的。而Hideki Kawai等[14]利用320排多層螺旋CT對中度腎功損害患者與正常或輕度腎功能患者冠狀動脈斑塊特點進行對比研究，發(fā)現(xiàn)輕度腎功能損害組冠脈冠脈病變的發(fā)生率較正常腎功能組高。冠狀動脈的重度狹窄是致命性冠心病發(fā)生的主要因素，而即使是輕度腎功能損害組的重度狹窄發(fā)生率也較正常腎功能組高。因此，早期的腎功能損害患者也不應(yīng)忽視干預(yù)治療，這將有助于預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。

同時，本研究結(jié)果中鈣化斑塊、混合斑塊的發(fā)生與腎功能損害程度呈正相關(guān)，鈣化積分值也與腎功能損害程度也呈正相關(guān)，這可能與腎功能的損害影響鈣磷代謝密切相關(guān)，Haydar,A.A[15]等人的研究顯示CKD患者的鈣化積分與CAD的發(fā)生呈正相關(guān)，這說明不管是輕度或是中重度功能損害均是心血管疾病的不良危險因素。而非鈣化斑塊的發(fā)生與腎功能的損害程度無明顯相關(guān)。

總之，輕度及中度慢性腎功能不全與冠狀動脈病變的發(fā)生密切相關(guān)，腎功能損害越嚴重，提示冠狀動脈病變的發(fā)生率越高。

本研究具有以下局限性。首先，我們根據(jù)血清肌酐值代入eGFR簡化公式中計算來評價腎功能，這并不是腎功能檢測的金標準。其次，由于冠狀動脈CTA檢查需通過注射碘造影劑進行檢查，而嚴重腎功能不全是CT增強掃描的禁忌癥，因此，重度腎功能不全及終末期腎病患者均無法納入研究。